Иммунные гемолитические анемии

Определение.

Иммунные гемолитические анемии характеризуются приобретенными изменением структуры мембраны эритроцитов, что вызывает появление в крови антител, вызывающих гемолиз эритроцитов.

МКБ-10: D59. - Приобретенная гемолитическая анемия

              D59.0. - Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия

              D59.1. - Другие аутоиммунные гемолитические анемии

Этиология

По этиологии приобретенные иммунные гемолитические анемии подразделяются на идиопатические (неизвестной этиологии) и симптоматические, сопровождающие различные заболевания и не имеющие самостоятельного нозологического значения.

Симптоматические иммунные анемии чаще всего возникают у больных с гемобластозами, злокачественными опухолями, системными заболеваниями соединительной ткани, различными бактериальными и вирусными инфекциями, при лечении некоторыми медикаментами (ПАСК, рифампицин, тетрациклин, хинидин и др.).

В соответствии с природой гемолизирующих антител существуют изоиммунные, гаптеновые, аутоиммунные анемии. Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) имеют наибольшее клиническое значение.

В зависимости от серологической характеристики аутоантител различают несколько видов АГА:

· с неполными тепловыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;

· с тепловыми гемолизинами и внутрисосудистым гемолизом;

· с полными холодовыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;

· с двухфазными гемолизинами с внутрисосудистым (главным образом) и внутриклеточным гемолизом.

Патогенез.

В результате иммунной атаки на мембраны эритроцитов происходит гемолиз эритроцитов с выходом в кровь свободного гемоглобина, ферментов, калия. Гемоглобин может осаждаться в почечных канальцах, что является причиной возникновения почечной недостаточности при гемолитических кризах. Гемолиз приводит к возникновению неконьюгированной желтухи.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается АГА с неполными тепловыми агглютининами. Эта форма АГА может быть идиопатической, но чаще она симптоматическая, возникает у больных с системной красной волчанкой, при лечении пенициллином, допегитом.

Начало болезни может быть острым или постепенным. В острых случаях внезапно возникает сильная боль в поясничной области, появляется выраженная общая слабость в сочетании с сердцебиением, одышкой. Повышается температура тела. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. Моча окрашивается в интенсивный темный цвет. Возникает гепатоспленомегалия без признаков нарушения портальной гемодинамики.

При постепенном начале, развертыванию АГА предшествуют субфебрильное повышение температуры тела, боли в животе небольшой интенсивности, артралгии. На этом фоне появляется и нарастает бледность, лимонно-желтая иктеричность кожных покровов. Цвет мочи, кала становится темным. Увеличивается селезенка, а иногда и печень.

Вариант АГА с тепловыми гемолизинами редко имеет острое начало. Типично постепенное развитие заболевания, первыми проявлениями которого бывают общая слабость, снижение физической и умственной трудоспособности, сердцебиения, одышка, усиливающиеся при физическом напряжении. У больных появляется бледность, желтушность кожных покровов. Моча приобретает черный цвет за счет выделения гемоглобина и гемосидерина. Выявляется гепатоспленоменалия. Этот вариант АГА может осложняется тромбозом периферических вен.

Реже встречается АГА с холодовыми поликлональными IgM-агглютининами. Она может возникать при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, микоплазменной инфекции. Заболевание обычно протекает в хронической форме. Патологическая чувствительность больных к охлаждению проявляется синдромом Рейно, холодовой крапивницей. Сильное охлаждение конечностей, лица, ушей может сопровождаться некрозами мягких тканей этих участков тела. Гемолитические кризы возникают только в холодные периоды года и не беспокоят больных летом. После переохлаждения у больных постепенно нарастают симптомы анемического синдрома (слабость, сердцебиения, одышка), возникают бледность, желтушность кожных покровов, моча становится черной. Селезенка и печень увеличиваются в объеме. При сильном переохлаждении возможен острый гемолитический синдром с быстро нарастающей анемией, высокой лихорадкой, болями в поясничной области, анурией.

Редко встречающаяся АГА с двухфазными гемолизинами наблюдается при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, при некоторых вирусных инфекциях, сифилисе, иногда беспричинно. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия провоцируется переохлаждением. Спровоцировать гемолитический криз можно искусственно, опустив на непродолжительное время стопы и кисти рук в ледяную воду. Вскоре после холодового воздействия появляются лихорадка с ознобом, тошнота, рвота, боли в животе, синдром Рейно. В течение 2-3 дней выделяется черная моча, появляется бледность, желтушность кожных покровов.

Диагностика и дифференциальный диагноз вариантов иммунных гемолитических анемий.

Лабораторное исследование крови при АГА демонстрирует пропорционально сниженные уровни эритроцитов и гемоглобина (нормохромная анемия). Выявляются выраженный ретикулоцитоз, полихроматофилия эритроцитов. В острой фазе заболевания регистрируются сфероциты и нормобласты, лейкоцитоз, умеренная тромбоцитопения.

В костном мозге наблюдается гиперплазия клеточных линий эритроцитарного ряда.

Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляются прямой пробой Кумбса.

О присутствии в крови больных тепловых гемолизинов судят по способности сыворотки такой крови вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. В этих случаях положительные результаты дает сахарозная проба. Наблюдают возникновение гемолиза эритроцитов донора в сыворотке больного с добавлением в нее сахарозы.

Для определения полных холодовых агглютининов сыворотку больных титруют в солевом растворе с эритроцитами донора. Уменьшая температуру раствора, наблюдают за появлением агглютинации. При тяжелом течении АГА агглютинация происходит при большем разведении эритроцитов и при более высокой температуре (20⁰С и выше).

Диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основывается на выявлении двухфазных гемолизинов. С этой целью сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник, где при охлаждении происходит фиксация гемолизинов на поверхности эритроцитов (1-я фаза), а затем в термостат (37⁰ С), где происходит стимулированный теплом гемолиз (2-я фаза).

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Биохимический анализ крови на билирубин.

· Прямая проба Кумбса.

· Тесты на выявлении тепловых гемолизинов, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов.

Лечение.

Основным методом лечениям АГА с тепловыми антителами являются глюкокортикоиды. В острый период назначают 1-2 мг/кг в сутки, при улучшении состояния дозу снижают, доводя ее до поддерживающей - 5-10 мг в сутки. При умеренной анемии начальную дозу можно не поднимать выше 30-40 мг/сутки.

При неэффективности глюкокортикоидной терапии возникает необходимость в спленэктомии. Спленэктомия малоэффективна при гемолизиновой форме АГА с тепловыми антигенами.

При неэффективности или невозможности выполнения спленэктомии, а также с целью уменьшения дозы преднизолона назначают цитостатики: азотиоприн 100-200 мг/сутки, циклофосфамид 200 мг/сутки внутрь или циклофосфан 400 мг/сутки парентерально через день.

При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии исключают переохлаждение больного. Назначают прием преднизолона до 15-30 мг/сутки ежедневно и циклофосфамида 200 мг/сутки через день. Хороший эффект дают несколько сеансов плазмофереза.

Прогноз.

    При вторичных АГА прогноз определяется характером течения основного заболевания. При идиопатической АГА с тепловыми антителами своевременно начатое лечение позволяет достигать стойкой ремиссии в большинстве случаев.