Серповидно-клеточная гемолитическя анемия

 

Определение.

Серповидно-клеточная анемия - гемолитическая анемия, вызываемая генетическим дефектом, когда вместо нормального, синтезируется аномальный гемоглобин, обладающий пониженной растворимостью в условиях гипоксемии, что вызывает нарушения структуры эритроцитов и их разрушение.

МКБ-10: D57.1. - Серповидно-клеточная анемия без криза.

D57.0. - Серповидно-клеточная анемия с кризом.

Этиология.

В результате генетически обусловленного дефекта происходит синтез аномального гемоглобина HbS.

Патогенез.

HbS не способен находиться в растворенном состоянии при гипоксемии или действии химических веществ, обладающих свойствами восстановителя. Он выпадает в гелеподобный осадок, изменяет клеточную конфигурацию эритроцитов, придавая им характерную серповидную или менисковидную форму. Деформированные осажденным гемоглобином эритроциты не способны поддерживать тканевую микроциркуляцию и подвергаются внутрисосудистому гемолизу. Продукты распада эритроцитов активизируют свертывающую систему крови, вызывая тромбозы в различных сосудистых бассейнах. Избыточное образование и выделение через желчные протоки билирубина является патогенетическим фактором формирования желчных конкрементов пигментного состава.

Клиническая картина.

Гомозиготный вариант болезни проявляется симптомами тяжелой гемолитической анемии, возникающей уже на первом году жизни. Первые гемолитические кризы обычно возникают на фоне инфекций, сопровождаются болезненной припухлостью суставов кистей, стоп. Больные бледные, желтушные, страдают умственной отсталостью. По причине компенсаторной гиперплазии костного мозга у большинства имеют место разнообразные нарушения развития скелета: удлиненные конечности, башенный череп с утолщенными швами лобных костей.

Гемолитические кризы протекают с высокой лихорадкой. Кризы часто сопровождаются тромбозом сосудов конечностей, брыжеечных сосудов, инфарктами легких, селезенки, кровоизлияниями в сетчатку глаз. Возможны ишемические или геморрагические инсульты. Может развиваться асептический некроз головок бедренной и плечевой костей.

У всех больных выявляется умеренная гепатоспленомегалия. На поздних стадиях заболевания из-за частых инфарктов селезенка сморщивается. Нередко возникают трофические язвы голеней. Конкременты в желчных ходах могут вызывать приступы печеночной колики.

Диагностика.

Общий анализ крови: нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, базофильная зернистость эритроцитов. Нередко встречаются менисковидные эритроциты, нормобласты.

Серповидноклеточные эритроциты выявляются редко. Их можно обнаружить после обработки крови метабисульфитом натрия, который, действуя, как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах. Это ведет к кристаллизации гемоглобина HbS в эритроцитах с образованием осадка серповидной формы.

Биохимический анализ сыворотки крови: повышен уровень билирубина за счет неконьюгированной фракции, увеличение содержания железа. Во время криза выявляется свободный гемоглобин.

При электрофорезе гемоглобина эритроцитов у гомозиготных больных содержание аномального гемоглобина HbS может достигать 90%.

Общий анализ мочи: во время криза темный цвет за счет высокой концентрации уробилина, свободного гемоглобина, гемосидерина.

Стернальная пункция: в костном мозге выявляется гиперплазия клеток эритроидного ростка.

Рентгенологические исследование: на рентгенограммах черепа, других плоских костей определяется расширение костномозговой зоны, истончение кортикального слоя. У некоторых больных выявляются признаки асептического некроза головок бедренных или плечевых костей. Нередко обнаруживаются признаки остеопороза, компрессионной деформации позвонков.

Дифференциальный диагноз.

Заболевание необходимо дифференцировать с другими вариантами гемолитических анемий. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают пробы на серповидноклеточность с метабисульфитом натрия, выявление методом электрофореза преобладания в эритроцитах патологического гемоглобина HbS.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Проба на серповидность эритроцитов с обработкой крови метабисульфитом натрия.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови на билирубин, железо.

· Электрофорез гемоглобина эритроцитов.

· Рентгенологическое исследование бедренных, плечевых суставов.

· Ультразвуковое исследование желчного пузыря, селезенки.

Лечение.

В период гемолитического криза больного необходимо согревать, так как при низкой температуре признаки серповидности эритроцитов выражены больше. Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 в раза в день, препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин, никотиновая кислота и др.). Во время криза для профилактики тромбозов вводят внутривенно капельно гепарин 1000 ЕД в час. При тяжелой анемии вливают эритроцитарную массу.

Прогноз.

Гомозиготные больные на фоне адекватного лечения не доживают до возраста старше 20 лет. Погибают во время одного из тяжелых гемолитических кризов от инфарктов, кровоизлияний в мозг, почечной недостаточности, анемической комы. Прогноз у гетерозиготных больных благоприятный.

 

ТАЛАСЕМИИ

 

Определение.

Таласемии – гемолитические анемии, при которых разрушение эритроцитов обусловлено аномалиями структуры гемоглобина, вызванными наследуемыми дефектами транспортной РНК и генов-регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина.

МКБ-10: D56. - Талассемия

D56.1. - Бета-талассемия

Этиология.

Заболевание обусловлено генетическим дефектом транспортной РНК и генов-регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина. Клиническое значение имеют две формы заболевания: бета- и альфа-таласемии, при которых имеет место депрессия синтеза соответственно бета- и альфа- цепей глобина. Чаще встречается бета-таласемия.

Патогенез.

Бета-таласемия характеризуется неэффективным эритропоэзом в сочетании с внутрикостномозговым разрушением клеток эритроидного ряда.

Недостаточный синтез бета-цепей глобина вызывает относительный переизбыток альфа-цепей. Неиспользованные альфа-цепи конденсируются на мембране клеток эритроидного ряда, вызывая их повреждение и гемолиз, который происходит главным образом в селезенке.

В связи с отсутствием нормальных пропорций в количестве синтезируемых цепей глобина уменьшается общее производство гемоглобина в организме больного. Соответственно уменьшается потребление железа (сидероахрестическое состояние). Это обусловливает гипохромию эритроцитов несмотря на нормальный или даже повышенный уровень сывороточного железа. В связи с неусвоением железа кроветворной системой, избыточным его содержанием в крови, может возникать гемосидероз и вторичный гемохроматоз внутренних органов с развитием цирроза печени, сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, вторичной рестриктивной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью.

Гемолиз сопровождается компенсаторной активацией кроветворения. Ггиперплазия костного мозга в свою очередь приводит к остеопорозу, деформации скелета. Возможна активация экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке, что проявляется увеличением объема и нарушениями функции этих органов.

Постоянное выделение через желчевыводящую систему большого количества билирубина является причиной формирования пигментных желчных камней

Различают гетерозиготную (мало выраженную) и гомозиготную (большую) бета-таласемии. Наибольшее клиническое значение имеет большая бета-таласемия – болезнь Кули.

Клиническая картина.

Гетерозиготная (мало выраженная) бета-таласемия может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшой бледностью и легкой иктеричностью кожных покровов. Возможна умеренная спленомегалия. Общее самочувствие таких больных вполне удовлетворительное.

Большая (гомозиготная) бета-таласемия характеризуется симптомами тяжелой гипохромной анемии, проявляющимися с раннего детства. Существуют тяжелая, средней тяжести и легкая форма большой бета-таласемии. До зрелого возраста доживают только при легкой форме болезни. Тяжелая форма приводит к смерти детей в течение первого года жизни.

Раннее начало гемолиза, сопровождающегося резкой гиперплазией костного мозга, приводит к таким нарушениям строения скелета, как башенный череп, седловидный нос, аномальная челюсть с неправильным расположением зубов и нарушением прикуса. Больные умственно отсталые. Имеют бледные, землисто-желтушные кожные покровы. На коже волосистой части головы, вокруг глаз, на тыле кистей у них можно обнаружить коричневые пятна, обусловленные нарушениями обмена порфирина. Живот увеличен в объеме за счет гепатоспленомегалии. Больные с выраженной спленомегалией часто жалуются на боли в левом подреберье. Увеличение селезенки может осложниться синдромом гиперспленизма, когда вместе с анемией у больных возникает и нарастает лейкопения, тромбоцитопения.

У многих больных обнаруживаются нарушения микроциркуляции в виде трофических язв на голенях, признаки недостаточности кровообращения. В связи с формированием пигментных камней в желчном пузыре и протоках больные часто жалуются на приступы интенсивных болей в правом подреберье.

При осложнении болезни вторичным гемохроматозом появляются симптомы сахарного диабета, цирроза печени, сердечной недостаточности.

Диагностика.

Общий анализ крови: сниженное содержание эритроцитов. Выраженная гипохромия, микро- и анизоцитоз эритроцитов. Уровень гемоглобина меньше 30-60 г/л, цветной показатель не превышает 0.4-0.5. Встречаются мишеневидные эритроциты. У этих клеток вместо нормального просветления в центре определяется темное пятно гемоглобина, напоминающее центр мишени. Имеет место ретикулез, умеренный лейкоцитоз.

Продолжительность жизни эритроцитов, их осмотическая резистентность снижены.

 Биохимический анализ крови: увеличенное содержание билирубина преимущественно за счет неконьюгированное фракции, повышенная концентрация сывороточного железа. Характерным для таласемии является повышенный уровень сывороточного железа, максимальное насыщение железом трансферрина.

При электрофоретическом исследовании гемоглобина эритроцитов выявляется повышенный уровень гемоглобина HbF и HbA₂.

Стернальная пункция: в костном мозге определяется выраженная гиперплазия клеток эритроидного ряда, большое количество сидеробластов – макрофагов, содержащих включение гемосидерина.

Общий анализ мочи: темный цвет, увеличенное содержание уробилина.

Миелограмма (стернальный пунктат): гиперплазия эритроидного ростка.

УЗИ: спленомегалия, при вторичном гемохроматозе признаки цирроза печени, увеличение эхогенности, уплотнение поджелудочной железы, дилятация камер сердца.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограммах черепа больных таласемией на фоне истонченного кортикального слоя свода видна радиарная исчерченность за счет сохранившихся участков костной ткани. Это придает рентгенологическому изображению свода черепа характерный вид "щетки". В трубчатых костях выявляется расширение костномозгового канала, появляются кистоподобные лакуны в метафизах и эпифизах. Эти аномалии являются свидетельством выраженной гиперплазии кроветворной ткани.

Дифференциальный диагноз.

Критерием дифференциальной диагностики, позволяющим отличить бета-таласемию от других вариантов анемий, является выявление методом электрофореза повышенного содержания в эритроцитах гемоглобина HbF и HbA₂.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови на билирубин, железо.

· Электрофорез гемоглобина эритроцитов.

· Рентгенография черепа.

· Стернальная пункция.

· Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки.

Лечение.

Гетерозиготная форма бета-таласемии обычно не требует лечения. В отдельных случаях для увеличения эффективности эритропоэза назначают препараты фолиевой кислоты.

При гомозиготном варианте заболевания применяют инфузии отмытых эритроцитов для поддержки уровня гемоглобина в пределах 80-100 г/л. Для профилактики гемосидероза и вторичного гемохроматоза используют десферал. Препарат вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг/сутки для маленьких детей и 500 мг/сутки для подростков. Более эффективно внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,5-1 г в сутки со скоростью 15 мг/кг/час. При явлениях гиперспленизма, гемоглобинопатии Р, при которой кроме неэффективного гемопоэза происходит внутриселезеночный гемолиз эритроцитов, приходится выполнять операцию  спленэктомии. При тяжелой форме заболевания, отсутствии выраженного гемосидероза показана трансплантация генетически совместимого костного мозга.

Прогноз.

На фоне поддерживающей терапии продолжительность жизни больных таласемией может достигать 20 лет. Более благоприятный прогноз у лиц с гетерозиготной (мало выраженной) таласемией.