Анализ качества и эффективности стационарной медицинской помощи

Анализ качества и эффективности стационарной медицинской помощи предполагает оценку соответствия уровня лечебно-диагностического процесса в больнице (в отделении) принятым стандартам, достижениям медицинской науки, наличию медицинского оборудования и оснащенности вспомогательно-диагностических подразделений, а также оценку полноты использования имеющихся возможностей, целесообразности использования кадров, качества ухода за больными, общей культуры обслуживания и т.д.

Качество стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей: летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др.)

Методом экспертных оценок по специально разработанным программам определяются такие показатели, как своевременность постановки основного и сопутствующего диагнозов, полнота обследования и лечения, их соответствие принятым стандартам ведения больных.

Качество лечения и его эффективность во многом определяются квалификацией лечащего врача, степенью использования в практической деятельности новейших методов диагностики и лечения.

При оценке процесса лечения необходимо определить обоснованность, логичность и последовательность действий врача, а также рациональное использование всех современных средств и методов в каждом конкретном случае.

Наличие плана обследования и лечения, комплексность и целенаправленность его этиологический, патогенетический и функциональный подход к лечению больного контроль за выполнением обследований и назначений – все это должно найти отражение при оценке качества лечебно-диагностического процесса.

Уровень и качество стационарной медицинской помощи во многом зависит от своевременности и полноты обследования и лечения больного во внебольничных учреждениях, от четкой и адекватной диагнозу подготовки больного к стационарному лечению. Поэтому целесообразно подготовку больного к госпитализации выделять в самостоятельную предварительную стадию лечебно-диагностического процесса. От того, насколько полно и адекватно обследован больной в предварительной стадии, зависит интенсивность обследования и эффективность лечения больного в последующих стадиях в стационаре.

В предварительной стадии лечебно-диагностического процесса наиболее полно проявляется важный элемент системы рационального использования коечного фонда - преемственность в работе внебольничных и больничных учреждений. Критериями оценки результативности преемственности между стационаром и внебольничными учреждениями являются обоснованность направления на госпитализацию и своевременность ее, профильность направления и степень подготовленности больных к стационарному лечению. Относительно непродолжительной по времени, по несущей в себе важный аспект эффективности первых контактов больничной службы с больным, является начальная стадия лечебно-диагностического процесса. Она характеризует период пребывания больного в приемном отделении: ожидание, обследование и консультации, оформление и санитарно-гигиенические процедуры.

Длительность и качество обслуживания больных в приемном отделении больницы зависят прежде всего от правильности действий дежурного врача (бригады дежурных врачей), который решает вопрос о показаниях целесообразности и необходимости госпитализации больного, а также от клиника-диагностических и консультативных возможностей отделения.

Основными показателями, характеризующими уровень работы приемного отделения, должны быть: процент совпадения диагнозов приемного отделения с клиническими, профильность госпитализации больных, показатель обоснованности госпитализации. Об оперативности обслуживания больных при приеме в больницу можно судить по средней длительности пребывания больных в приемном отделении. По данным специальных исследований выявлено, что больные находятся в приемном отделении городских больниц в среднем около двух часов. Ясно, что необходимо добиваться снижения такого показателя.

В начальной стадии важно обратить внимание на продолжительность пребывания больного в клиническом отделении до осмотра левым (или дежурным на правах лечащего) врачом.

Особого внимания заслуживает поступление больных в пятницу, субботу и воскресенье, когда необходимо, исходя из конкретных условий работы больницы, обеспечивать врачебный осмотр, обследование и лечение, начиная с первых дней пребывания больного в отделении.

Немалые резервы в плане интенсификации, повышения качества лечебно-диагностического процесса, сокращения длительности пребывания больных в стационаре заложены и диагностический стадиям. Ведущим элементом в ней является первичный осмотр больного лечащим врачом. Он, как правило, должен проводиться в день поступления больного в стационар. Для этого в больницах устанавливают порядок поступления плановых больных в первой половине дня. Это дает возможность лечащим врачам в этот же день детально осмотреть вновь поступившего больного, оформить осмотр записи в истории болезни, разработать в первый же день пребывания больного в стационаре подробный план его обследования и лечения. В аспекте повышения качества лечебно-диагностического процесса и в плане контроля за деятельностью лечащих врачей большую роль играют осмотры больных заведующим отделением. Периодичность осмотров больных заведующим отделением какими-либо официальными положениями не регламентируется.

Практика отечественного здравоохранения определила целесообразным не менее, чем 3-разовый осмотр каждого больного заводуновцим отделением: в день поступления (или на следующий день), этапный осмотр в процессе пребывания больного в стационаре и за один-два дня до выписки больного. При необходимости заведующий отделением с принятой в отделении форме с учетом этики и медицинской деонтологии наносит коррективы в диагностику основного и сопутствующего заболеваний, в планы обследования и лечения больных, в подготовку больных к выписке.

После того как больной осмотрен лечащим врачом и заведующим отделением, формируется план-программа его комплексного обследования с применением современных клинико-лабораторных, функциональных, радиоизотопных, рентгеноконтрастных, эндоскопических и других методов обследования. К сожалению, врачи стационаров часто не используют имеющиеся результаты внебольничного обследования больных и допускают их повторение в условиях стационара.

Интенсификация лабораторно-клинических и функционально-диагностических исследований несет в себе широкие возможности более эффективного использования коечного фонда больниц. Повсеместно имеются резервы совершенствования консультативной помощи больным в стационарах. Для повышения эффективности и качества консультаций в их организации и проведении должна быть определенная система.

Лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с заведующим отделением вызов консультанта, определить цель консультации. Консультация должна проводиться в присутствии лечащего врача или заведующего отделением. Консультант обязан обрисовать свое заключение и записать его в истории болезни. Плановые консультации желательно проводить после 12-13 часов, так как к этому времени врачи заканчивают обход и могут принять участие в консультации. Экстренные консультации проводятся в час назначения, плановые – в 1-й или 2-й день.

Одним из резервов повышения качества стационарной медицинской помощи является проведение своевременного и полного лечения не только основного, но и сопутствующих заболеваний, если позволяет состояние больного. Сопутствующие заболевания отмечаются более, чем у половины госпитализированных больных. Однако их лечение проводится только у 1/3 больных с сопутствующими заболеваниями. При анализе лечебно-восстановительной стадии пребывания больного в стационаре также необходимо обращать внимание на полноту и своевременность выполнения врачебных назначений.

В этой стадии находит свое воплощение принцип дифференциации и интеграции лечебно-диагностического процесса в стационаре по степени интенсивности и ухода в зависимости от тяжести состояния больных.

Основную роль в организации лечебно-диагностического процесса в отделении играет его заведующий, являющийся высококвалифицированным специалистом и организатором, умеющий обеспечивать, намечать и систематически проводить мероприятия по повышению качества медицинской помощи больным.

Заведующий отделением обеспечивает систематический контроль за качеством лечебно-диагностического процесса путем клинических обходов, экспертной оценки историй болезни, методом непосредственного наблюдения за работой врачей.

Из других форм контроля основное место имеет систематический выборочный контроль по данным историй болезни, который проводит заместитель главного врача больницы по медицинской части. Этот контроль состоит в том, что зам. главного врача проводит оценку качества ведения больных в отделениях по историям болезни, представляемым ему на 1-2 дня до выписки. Оценивая в общем (схематично) все истории болезни, часть из них зам. главного врача подвергает более глубокому анализу. Все выявленные дефекты по возможности устраняются, но отмечаются в специальном журнале. Активную помощь заместителю главного врача больницы в проведении систематического углубленного контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в стационаре должна оказывать лечебно-контрольная комиссия (ЛКК). Важной и обязательной формой контроля качества лечебно-диагностического процесса в стационаре являются плантологаматомическое вскрытия умерших больных с последующим разбором.

Случаи расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов выносятся на клинико-анатомические конференции с предварительной тщательной подготовкой и глубоким анализом причин расхождения. В анализе причин смерти больных в стационаре большую роль играют создаваемые в крупных многопрофильных больницах комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) важная роль в объективности оценки качества медицинской помощи в стационаре принадлежит вневедомственной экспертизе, которую проводят независимые эксперты системы ОМС (высококвалифицированные специалисты соответствующего профиля).

Рациональное использование коечного фонда предполагает максимально полное удовлетворение потребности населения в госпитализации при условии высокой социальной и медицинской эффективности оказания стационарной помощи больным, эффективном использовании имеющихся ресурсов, при соответствии деятельности больничных учреждений принятым стандартам и современным требованиям медицинской науки и практики здравоохранения. Интенсификация деятельности стационарных учреждений заключается в увеличении пропускной способности больниц (рост числа лиц, получивших лечение) при обеспечении высокого качества больничной помощи, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и предотвращении неоправданных затрат вследствие простоя коек и неэффективного использования медицинского оборудования.

Основными элементами системы рационального использования коечного фонда являются: интенсификация и повышение качества лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе; совершенствование преемственности в деятельности больничных и внебольничных учреждений и осуществлении современной концепции здравоохранения - единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных; развитие сети подразделений стационарозамещающих форм деятельности, в частности, дневных стационаров, организуемых в поликлиниках и больницах: диагностических подразделений при приемных отделениях больниц, отделений краткосрочного пребывания и т.д. Необходимость четкого взаимодействия и преемственности имеет особо важное значение при оказании стационарной медицинской помощи сельскому населению. Одним из важнейших принципов реализации этого положения является этапность в обследовании, консультациях и лечении наиболее сложных больных участковая больница - районная центральная районная больница - межрайонные специализированные отделения (центры) - областная (красная, окружная, республиканская) больница

Существенным резервом сокращения длительности госпитального этапа и повышения эффективности использования конечного фонда является распределение количества коск в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Для анализа результатов оценки достигнутого уровня, эффективности использования ресурсов, интенсивности работы коечного фонда и медицинских кадров, определения стратегии развития сети стационарных учреждений в целом, конкретной больницы и отдельных подразделений применяется комплекс социально-экономических нормативов и показателей, важнейшими из которых являются: обеспеченность населения больничными койками на 1000 жителей, в т. ч. по отдельным профилем; фондовооруженность коечного фонда больницы и структурных подразделений из расчета тыс. руб. на 1 койку, капитальные вложения - тыс. руб. за 1 койку, среднее число жителей на 1 больничное учреждение и на 1 больничную койку; охват населения госпитализацией (в %), число госпитализаций на 1000 жителей; среднее число больных, пролеченных за год на одной койке (оборот койки), занятость койки в году, среднее число дней простоя койки в году, средняя длительность госпитализации (в днях); число дней госпитализации на 1000 жителей; число занятых врачебных (сестринских) должностей на 100 коек; показатели пролеченных больных одним врачом за год, среднее число больных, обслуженных одним врачом в день; соотношение должностей врачей и должностей сестрого персонала и т. д. в стационаре, стационарах на дому и других, более редких формах при учреждениях здравоохранения, осуществляющих лечебно-профилактическую деятельность, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

В стационарозамещающих отделениях основными видами медицинской помощи являются квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Профиль стационарозамещающего отделения определяется с учетом потребности населения в данной форме медицинской помощи руководителем лечебно-профилактического учреждения, Основные профили стационарозамещающих отделений - хирургический акушерско-гинекологический, терапевтический, педиатрический. Объем медицинской помощи, оказываемый в стационарозамещающих отделених, зависит от вида и профиля оказываемой организациями здравоохранения медицинской помощи, структурными подразделениями которых они являются.

Стационарозамещающие отделения имеются структурными подразделениями организаций здравоохранения, осуществляют лечебно-профилактическую деятельность и предназначены для проведения лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий больным, требующим круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также для больных, выписанных из стационара круглосуточного пребывания и требующих дальнейшего восстановительного лечение.

 

Основными задачами стационарозамещающих отделений являются:

- оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

- обеспечение медицинской помощью больных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения в стационаре;

- проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий диспансерным больным, лицам с факторами риска, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения

- разгрузка общей стационарной сети за счет больных с острыми заболеваниями, не требующих экстренной и неотложной стационарной помощи, а также за счет лиц с хроническими заболеваниями и беременных с неосложненным течением, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения

- своевременное комплексное лечение больных с острой патологией не требующих экстренной и неотложной стационарной помощи, и больных с хронической патологией, прикрепленных к лечебно-профилактическому учреждению, с целью предотвращения госпитализации в стационар круглосуточного пребывания и достижения стабильных конечных результатов

- осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного лечения

- подбор адекватной терапии больными с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания

 

Преимуществами стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи являются:

- снижение затрат на оказание медицинской помощи;

- рациональное использование коечного фонда;

- высокий уровень медицинских услуг,

- возможность оказания медико-социальной помощи

- усиление деятельности консультативно – диагностической службы

 

Внедрение стационарозамещающих технологий как в городе, так и на селе требует разработки и внедрения рычагов экономического стимулирования их деятельности. Внедрение стационарозамещающих форм организации медицинской помощи на базе сельских учреждений (сельских врачебных амбулаторий, участковых, районных и центральных районных больниц) является достаточно эффективным и целесообразным, так как позволяет более рационально использовать материально-техническую базу и медицинские кадры лечебно-профилактических учреждений, повысить доступность медицинской помощи населению.

 

Стационары дневного пребывания в больнице организуются для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.

Организация подразделений дневного пребывания в больницах несколько упрощается тем, что она осуществляется на базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, транспорт и др.)

В общем плане отделения дневного пребывания больных в стационаре повторяет цели, задачи, режим работы, штаты, систему финансирования, описанные в разделе дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях

В таких отделениях, как правило, палаты работают по пятидневке, больные находятся в них с 7 до 18 часов ежедневно, средняя длительность пребывания составляет 4-5 дней.

Оправдано существование стационаров дневного пребывания, особенно в педиатрической практике. Например, дневной кардиологический стационар для детей с врожденными пороками сердца ставит перед собой задачу установить или уточнить топический диагноз.

 

Стационары на дому. В условиях реструктуризации лечебно-профилактической помощи получит свое дальнейшее развитие такая неординарная организационная форма оказания медицинской помощи как стационары на дому при амбулаторно-поликлинических учреждениях

В конце XX века в России в условиях старения населения, на фоне сложной социально-экономической ситуации в стране растет заболеваемость населения, происходит накопление числа хронических заболеваний и сопутствующей патологии. Такие больные требует систематического наблюдения, комплексного обследования и лечения, подчас достаточно интенсивного которое не всегда возможно провести в амбулаторных условиях. Однако, не во всех случаях круглосуточная госпитализация, необходимая больному, по мнению врача, является желанной и столь же осознанно необходимой, по мнению самого больного.

Как правило, стационар на дому является структурным подразделением отделения неотложной помощи поликлиники. Стационары на дому могут создаваться также на базе МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров, женских консультаций и даже больниц. Направляют больных на данное лечение участковые врачи-терапевты, узкие специалисты и врачи неотложной помощи.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. Все записи производятся в амбулаторной карте.

Руководство стационарном на дому осуществляется ведующим отделением неотложной помощи или заведующим терапевтическим (педиатрическим отделением

 

Редкие стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи. К числу других, более редких стационарозамещающих форм относятся:

- вечерние и ночные стационары,

- стационары выходного дня,

- комплексы: дневной стационар–пансионат и др.

 

Ночным стационарам в отечественной литературе уделяется недостаточное внимание, хотя определенный опыт все же имеется. Например, в психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для решения таких задач, как лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, изъятие больного из патогенной семьи, лечение нервно-психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна).

Иногда ночные стационарны целесообразно размещать на базе одного помещения с дневным стационаром.