Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

 

Физикальное обследование:

Срединные

(Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с не заращением щито-язычного протока. Растут медленно в виде безболезненного округлой формы выпячивания, располагающегося обычно по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, реже над или под подъязычной костью. Кожа над кистой обычной не изменена, хорошо подвижна. Имеют четкие границы, тестоватую консистенцию и хорошо смещаются в сторону и вверх; подвижность вниз их ограничена вследствие связи с подъязычной костью. При этом у большинства больных удается установить плотный тяж, идущий в подъязычной кости. В результате самопроизвольного вскрытия кисты или вследствие оперативного вмешательства после стихания воспалительных явлений остается срединный свищ шеи.

Срединные свищи делят на полные и неполные. В свою очередь неполные делятся на наружные и внутренние. Наружное отверстие открывается на передней поверхности шеи по средней линии между подъязычной костью и верхней вырезкой щитовидного хряща. Внутренне отверстие открывается в области слепого отверстия языка.

Боковые кисты и свищи шеи     Они образуются вследствие аномалий развития жаберного аппарата (жаберных дуг, щелей и глоточных карманов) и получила название бранхиогенной теории. Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи, на уровне бифуркации общей сонной артерии. Клинически проявляются в молодом возрасте. В отличие от дермоидных кист инфицирование их бывает сравнительно часто. Боковые кисты шеи локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста пальпируется в виде опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью, не спаянного с окружающими тканями. Консистенция кисты плотноэластическая, иногда определяется частичная флюктуация. При присоединении вторичного воспаления киста становится плотной, болезненной, может появиться дисфагия, расстройство речи.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэтиленовым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгенконтрастных веществ.

Кисты и свищи околоушной области       Относятся к порокам развития первой жаберной щели (глоточного кармана). В зависимости от локализации кисты и свищи околоушной области бывают предушными (преаурикулярными) и позадичелюстными.

Предушные кисты и свищи обнаруживаются с момента рождения. Часть бывает двусторонними. Наружное их устье имеет вид воронкообразного углубления, которое располагается впереди основания большого завитка ушной раковины. При надавливании на область козелка уха из устья свища выделяется слизистое содержимое. Свищевой ход идет между хрящами завитка и козелка ушной раковины кзади и медиально. Доходит до хрящевого отдела наружного слухового прохода, где может слепо заканчиваться или открываться на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводя фистулографию масляными рентгенконтрастными веществами можно уточнить локализацию кисты и выявить боковые ответвления свищевых ходов.

Позадичелюстные кисты и свищи располагаются между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожный свищ локализуется позади мочки уха. При массировании мягких тканей этой области из устья свища выделяется капля слизи или гноя (при обострении воспалительного процесса). Устье свища обычно покрыто кровяной коркой, кожа вокруг него может быть мацерированной. Свищи могут сообщаться со средним ухом или слуховой (евстахиевой) трубой. Расположены они глубоко в мягких тканях, рядом со стволом лицевого нерва, над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку. Проводя фистулографию, уточняют локализацию кист и свищей.

 

Лабораторные исследования:

ОАК – изменения в виде воспаления: лейкоцитоз, ускорение СОЭ в ОАК.

· Гистологическое исследование    Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

           Боковые кисты и свищи шеи – микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпителием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образования типа телец вилочковой железы.

           Кисты и свищи околоушной области – внутренняя стенка кисты или свища чаще выстлана цилиндрическим, мерцательным эпителием или многослойным плоским ороговевающим эпителием.

           Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

           Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

 

Инструментальные исследования [15][18][20]:

УЗИ    Эхонегативная структура с четкими контурами, хорошо визуализированной капсулой

КТ челюстно-лицевой области  На сериях сканов определяется наличие мягкотканого, полого образования при контрастировании которого отмечается связь с подъязычной костью или боковой стенкой глотки.

 

Показания для консультации специалистов:

·          консультация онколога – для исключения онкологического процесса;

·          консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;

·          консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;

·          консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;

·          консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;

·          консультация других узких специалистов – по показаниям.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным или общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также при необходимости проводится дезинтоксикационная терапия

 

Немедикаментозное лечение:

·          Режим II;

·          Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).

 

Хирургическое вмешательство

 

Цистэктомия:

-боковые кисты шеи

-околоушные кисты

Метод: Иссечение свища:

- боковые свищи шеи;

-околоушные свищи шеи.

Метод: Кожная пластика местными тканями:

- после удаления кист или свищей, при образовании дефектов кожи и ее рубцевании вследствие гнойно-воспалительных осложнений.

 

Противопоказания:

-легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;

-нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;

-инфаркт миокарда (постинфарктный период);

-тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и другие);

-острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;

-инфекционные заболевания в стадии обострения.

Медикаментозное лечение: оказываемое на стационарном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания)

 

Опиоидные анальгетики

трамадол

100 мг/2мл по 2 мл или

50 мг перорально

 

Нестероидные противоспалительные средства

кетопрофен

100 мг/2мл по 2 мл

или перорально 150мг пролонгированный 100мг.

ибупрофен

100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг

 

ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г

 

Гемостатические средства

этамзилат

12,5% - 2 мл

Десенсибилизирующая терапия

 

клемастин      Взрослые и дети с 12 лет и старше: 1 мг.

Дети с 6-ти до 12 лет: 0,5мг-1мг

хлоропирамин Внутрь, взрослые: 25 мг, при необходимости увеличивают до 100 мг.

Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг или 12,5 мг от 6 до 14 лет: 12,5 мг

 

Антибиотикопрофилактика

цефазолин

500 мг и 1000 мг           1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)

цефуроксим

750 мг и 1500 мг

          цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно)

 

При аллергии на β-лактамные антибиотики

ванкомицин

500мг и 1000 мг 1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)

 

58. Рак слизистой полости рта. Клиника, Диагностика, Лечение.

Рак ротовой полости – злокачественная опухоль, происходящая из слизистой ротовой полости. В эту группу входят рак тела языка, дна ротовой полости, щеки, десны, твердого неба и небно-языковой дужки, слюнных желез. Заболевание проявляется длительно незаживающими язвами полости рта или разрастанием тканей. Чаще всего рак развивается из плоского эпителия слизистой оболочки полости рта, языка – т.н. плоскоклеточный рак. Не все опухоли полости рта – злокачественные. Так же встречаются доброкачественные опухоли, предраковые процессы, которые без лечения в дальнейшем перерождаются в рак.

ФАКТОРЫ РИСКА

•         Курение.

•         Алкоголь.

•         Пол (2/3 заболевших – мужчины)

•         Возраст (чаще встречается у лиц старше 45 лет).

•         Длительная травма зубными протезом

•         Вирус папилломы человека 16, 18 подтип

•         Плохое питание, диета бедная овощами и фруктами

СИМПТОМЫ

Рак полости рта у разных людей может проявляться по-разному. Не редко рак развивается на фоне предраковых заболеваний:

•         Лейкоплакия – белая точка или участок на фоне неизмененной слизистой. В 25% случаев приводит к раку

•         Эритроплакия – красный приподнятый участок или зона, которая легко травмируется и кровоточит. В 70% случаев приводит к раку.

•         Эритролейкоплакия – зона с сочетанием красных и белых зон

Среди других симптомов, крайне подозрительных в отношении злокачественного процесса, необходимо выделить следующие:

•         Длительно (более 2-х нед.) не заживающая язва в полости рта

•         Выпадение зубов

•         Изменение формы лица, шеи, языка

•         Появление дискомфорта при ношении зубных протезов.

Указанные симптомы далеко не всегда означают, что у Вас рак, однако они являются поводом для обращения к специалисту (стоматологу, онкологу).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ранняя диагностика повышает шансы на выздоровление. При беседе с врачом чрезвычайно важно рассказать о всех беспокоящих Вас жалобах, сроках их возникновения, перечисленных выше факторах риска (курение, употребление крепкого алкоголя и т.д).

Биопсия – высокоинформативный метод диагностики, при котором проводится прижизненный забор тканей или клеток измененной слизистой полости рта и последующее детальное изучение его под микроскопом. Данное исследование позволяет установить точный клеточный состав патологических тканей и определить природу заболевания. Биопсия является обязательной при подозрении на рак. Существуют различные методы ее выполнения:

•         Браш – биопсия (щеточная биопсия) относительно новый, безболезненный метод получения материала, не требующий обезболевания. Материал с поверхности опухоли берется с помощью специальной щеточки и далее исследуется под микроскопом. В случае подозрения на рак по результатам браш бопсии в дальнейшем выполняется стандартная инцизионная биопсия.

•         Инцизионная биопсия – наиболее частый и наиболее надежный метод. Под местной анестезией хирург вырезает участок патологически измененной слизистой для последующего микроскопичесого исследования. При труднодоступном расположении опухоли в ряде случаев для выполнения биопсии может потребоваться общая анестезия

•         Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – метод при котором материал для микроскопического исследования получается посредством пункции опухоли тонкой иглой.

Среди методов обследования для оценки распространенности опухоли и исключения метастазов наиболее часто выполняются следующие:

•         Компьютерная/Магнитно-резонансная томография

•         Ультразвуковое исследование

•         ПЭТ-КТ

•         Рентгенография грудной клетки

•         Эндоскопия

СТАДИРОВАНИЕ

После того как Вам установлен диагноз рака полости рта доктор должен определить стадию заболевания для того, чтобы правильно назначить лечение.

Стадия 0 (рак in situ) означает поражение только поверхностных слоев эпителия слизистой полости рта без распространения в глубжележащие отделы, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 1 - опухоль до 2-х см без регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2 – опухоль от 2-х до 4-х см без регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 3 – опухоль более 4-х см или наличие одного метастаза в шейные л/у на той же стороне, что и опухоль размером до 3-х см.

Стадия 4 – опухоль любого размера, распространяющаяся на мышцы, верхнюю или нижнюю челюсть, или наличие метастазов в нескольких л/у на стороне поражения или в одном и более л/у на противоположенной стороне или в одном л/у на стороне поражения более 6 см. в диаметре.

Рецидив – возврат болезни после законченного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Полость рта играет важную роль в акте дыхания, глотания, речееобразования, поэтому каждый пациент перед началом лечения в нашем центре обсуждается командой специалистов, состоящей из:

•         Хирурга – онколога, специалиста по опухолям головы и шеи, химиотерапевта и лучевого терапевта

•         Пластического и реконструктивного хирурга

•         Стоматолога, специалиста по челюстно-лицевому протезированию

•         Логопеда

•         Психолога

Только такой мультидиспциплинарный подход позволяет получать нам не только результаты лечения, сравнимые с лучшими европейскими и американскими клиниками, но и осуществлять полную функциональную, эстетическую и социальную реабилитацию наших пациентов и возвращать к нормальному образу жизни.

Хирургия Основной метод лечения рака полости рта. Характер и тип операции зависит стадии опухоли и варьирует от минимально травматичных лазерных резекций до больших операций с удалением фрагментов верхней, нижней челюсти с одновременным восстановлением (часто с использованием микрохирургической техники) утраченных структур.

Лучевая терапия в редких случаях может быть использована в самостоятельном варианте, как альтернатива хирургическому лечению, однако в большинстве случаев проводится в послеоперационном периоде. Специальная методика облучения – IMRT позволяет минимизировать повреждение окружающих здоровых тканей.

Химиотерапия наряду с традиционным режимами химиотерапии, ведется целый ряд экспериментальных протоколов с использованием современных лекарственных, таргетных препаратов, проводится внутриартериальная химиотерапия, которая позволяется создавать высокие концентрации противоопухолевых препаратов в опухоли за счет их введения непосредственно в питающие сосуды, минимизируя при этом токсическое действие на внутренние органы и ткани.