Консервативное лечение острых нарушений

 МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Консервативное лечение острого нарушения мезентериального кровообращения должно дополнять хирургическое вме­шательство, в котором больной нуждается по жизненным показаниям. Комплекс лечебных мероприятий включает применение специфических медикаментозных средств (антикоагулянты и тромболитики) и неспецифической терапии (антибиотики, спазмолитики, сердечные средства и дезинтоксикационные мероприятия).

Антикоагулянтная терапия больных после операций при остром нарушении мезентериального кровообращения определяется следующими факторами: 1) предупреждением нарастания вторичного тромбоза мезентериальных сосудов выше и ниже расположения эмбола; 2) снятием спазма кишечных артериол, обусловленного действием тромбоцитарных биоло­гических активных веществ — серотонин и гистамин.

Наиболее эффективным антикоагулянтом является гепарин, который при внутривенном введении оказывает незамедлительный гипокоагуляционный эффект и ингибирующее действие на биологически активные вещества. Гепарин в количестве 5000 ЕД необходимо ввести внутривенно больному как только заподозрена тромбоэмболия мезентериальных сосудов. В послеоперационном периоде оптимальным методом лечения является постоянная внутривенная инфузия препарата, направленная на поддержание стабильного уровня гипокоагуляции. Необходимо добиться замедления свертывания крови в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Суточная доза гепарина составляет 400—450 ЕД/кг. Эффективность антитромботического лечения повышается при сочетании гепарина и препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин, реомакродекс) в суточных дозах 10 мл/кг массы тела.

При проведении длительной антикоагулянтной терапии показана катетеризация подключичной вены. Начиная с 5 дня постоянную инфузию антикоагулянтов заменяют дробной — 6 раз в сутки (суточная доза 100 ЕД/кг) и назначают антикоагулянты непрямого типа действия. Снижение дозы гепарина должно быть медленным, продолжая лечение антикоагулянтами непрямого типа действия в дозах, поддерживающих уровень протромбина в пределах 30—40%.

Тромболитическая терапия дополняет возможности оперативного лечения и эффект антикоагулянтов. Тромболитические средства обладают непосредственным литическим действием (фибринолизин, аспергиллин) или активируют эндогенный фибринолиз (стрептаза, урокиназа, никотиновая кислота).

Фибринолизин необходимо применять в виде постоянной инфузии в течение 2 суток (суточная доза составляет 80 000— 100000 ЕД).

Стрептазу применяют в течение 1—2 суток в поддерживающих дозах 75 000 ЕД в час. Урокиназу вводят в дозе 750 ЕД/кг массы тела каждый час в течение 8—12 часов.

Может быть рекомендована следующая схема антитромботической терапии — длительная непрерывная инфузия сле­дующих лекарственных веществ: гепарин 12000—25000 ЕД (200—300 ЕД/кг), фибриноген 40000—60000 ЕД, 10% раствор полиглюкина — 400—800 мл, раствор никотиновой кислоты (2—2,5 мг/кг), компламин 7,5—10 г (125—140 мг/кг), стрептаза 125000 ЕД в сутки. Длительность лечения 5 дней с последующей дробной гепаринизацией и антикоагулянтов непрямого типа действия.

 Симптоматическую и дезинтоксикационную терапию назначают по общепринятым правилам.

 

Прогноз комплексного лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения может быть повышен при ранней госпитализации, своевременной диагностике, выполнении ранней операции на сосудах, использовании сочетанных операций на сосудах и кишечнике, дополняя их активным консервативным лечением.

Успех оперативного лечения острых нарушений мезентериального кровообращения зависит не только от своевременно выполненной радикальной операции, но и от патогенетически обоснованной интенсивной терапии. Комплекс интенсивной терапии должен включать энергичные мероприятия по борьбе с гиповолемией, интоксикацией, инфекцией, метаболическим ацидозом, коррекцию нарушений кардио- и гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови, профилактику острой печеночно-почечной недостаточности и нарушений моторики кишечника. Включение в комплекс перитонеального диализа, дренирования грудного протока и гемосорбции способствует более эффективной детоксикации организма.

За последние годы в связи с общим прогрессом сосудистой хирургии появилась перспектива улучшить прогноз и при острых нарушениях мезентериального кровообращения. Снижение летальности возможно при ранней госпитализации больных, своевременной диагностике, применении сосудистых операций, целенаправленной терапии.

8. Острая артериальная недостаточность — понятие собирательное, полиэтиологическое. В это понятие входят тромбозы и эмболии, ранения артерий, частичное внезапное экстрава-Зальное сдавленне кровеносного сосуда и др. Патогенез этих патологических состояний близок между собой. Их объединяет одно внезапное, неадаптированное нарушение питания тканей или органов в результате уменьшения или полного прекращения кровотока в магистральных или периферических артериях. В зависимости от развития коллатерального кровообращения, тяжести первичного спазма артерий, протяженности их поражения глубина нарушения при острой артериальной недостаточности может быть различной.

Различают три основных степени острого расстройства артериального кровоснабжения.

I. Абсолютная ишемия (декомпенсация кровоснабжения) — представляет наиболее тяжелую форму поражения. При этом виде ишемии, если не предприняты радикальные меры лечения, т. е. восстановление кровотока по магистральной артерии, наступают необратимые изменения в тканях или органах.

Учитывая общебиологические закономерности в течении патологического процесса -при умирании тканей или органа, абсолютную ишемию целесообразно разделить на фазы:

1. Фаза обратимых изменений — период абсолютной ишемии, когда восстановление кровоснабжения может привести к полному восстановлению функций тканей или органа. Данную фазу можно уподобить «клинической смерти» тканей. Период этой фазы для конечностей равен 2—3 ч.

2. Фаза нарастания необратимых изменений — период абсолютной ишемии, обусловлен неодинаковым временем обратимости или клинической смерти различных тканей. Восстановление кровоснабжения в этот период приводит к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тканей конечности. Этот период приблизительно равен 6—8 ч. Как правило, восстановление кровотока в тканях приводит к тяжелой интоксикации организма в результате всасывания в кровь продуктов распада из погибших или погибающих участков ткани органа или извращенного обмена веществ. Токсикоз может быть столь выраженным, что приводит к анурии, тяжелым гемодинамическим сдвигам.

3. Фаза необратимых изменений — состояние биологической смерти тканей. Восстановление кровоснабжения по магистральным артериям приводит всегда к тяжелой интоксикации. Восстановление кровотока в этой фазе противопоказано и может быть выполнено лишь в случае сомнения в необратимости тканей.

Быстрое нарастание постишемического токсикоза вынуждает выполнять неотложное вмешательство — удаление пораженного органа, ампутацию конечности.

Диагностика. Каждая степень ишемии имеет характерную клиническую картину. Тем не менее кардинальным симптомом острой артериальной недостаточности является исчезновение пульса на магистральных или периферических артериях. Учитывая то, что хирургам чаще приходится иметь дело с поражением конечностей, ниже приведена клиническая характеристика степеней ишемии для рук и ног

Клиническая характеристика различных степеней ишемии при острой артериальной недостаточности

Фаза обратимых изменений

Фаза нарастания необратимых изменений

Необратимые изменения

Некомпенсированная ишемия

Болевая реакция сменяется полным исчезновением боли. Исчезает тактильная чувствительность. Кожные покровы бледные. Температура кожи снижается. Движения в суставах пассивные, «вялые». Глубокая чувствительность нарушена. «Капиллярный пульс» отсутствует. Осциллограмма и реовазография —' прямые линии

Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Больной спокоен. Выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы холодные на ощупь, бледные. «Капиллярный пульс» отсутствует. Осциллограмма и рео-грамма — прямая линия. Появляется туго-подвижность в суставах

Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Тактильная и глубокая чувствительность исчезают. Выражены симптомы токсикоза: неустойчивая гемодинамика, учащение пульса. Выражена мышечная контрактура, на коже циано-тичные пятна (трупные пятна)

Субкомпенсированная ишемия

Больные беспокойные. Резко выражена болевая реакция в пораженной конечности. Все виды чувствительности сохранены. Движения в суставах активные. Кожные покровы бледные, снижена кожная температура. На осцилограмме — прямая линия. На реовазограм-ме — снижение индекса кровенаполнения. «Капиллярный пульс» снижен.

Компенсированная ишемия

Болевая реакция носит кратковременный характер. Постепенно (в течение 1,5—2 ч) цвет кожи, кожная температура нормализуются. «Капиллярный пульс» не изменен. На осцилограмме — прямая линия (результат отсутствия кровотока по магистральной артерии). На реовазограмме — некоторое снижение индекса кровоснабжения.

Важным симптомом в определении степени ишемии является наличие «капиллярного пульса» — исчезновение белого пятна при надавливании пальцем на участок кожи пораженной конечности. Этот симптом наиболее четко выражен при надавливании на ногтевые пластинки пальцев рук и лог. Уровень поражения конечности, локализация препятствия кровотоку в определении степени ишемии имеет относительное значение. Так, окклюзия бифуркации аорты может привести к субкомпенсированной ишемии. В то же время закупорка подколенной артерии может стать причиной абсолютной ишемии стопы и голени

9. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - это совокупность клинических проявлений, возникающих в результате нарушения оттока крови в системе вен. ХВН включает в себя такие заболевания, как варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов.

ХВН нижних конечностей в настоящее время является самым распространенным сосудистым заболеванием. У женщин ХВН встречается в три раза чаще, чем у мужчин.

К предрасполагающим факторам развития ХВН относятся:

- наследственность;
- женский пол;
- повторные беременности;
- избыточная масса тела;
- недостаточная физическая активность;
- тяжелый физический труд, связанный с подъемом тяжестей, длительное пребывание в положении стоя или сидя.

Основной причиной возникновения заболевания считается нарушение работы мышечно-венозного насоса. В норме отток крови в области нижних конечностей осуществляется по системе глубоких (90%) и поверхностных вен (10%). Для продвижения крови к сердцу в венах имеются клапаны, которые препятствуют движению крови вниз под действием силы тяжести. Также большую роль играют сокращения мышц бедра и голени, что препятствует обратному току крови.

Наихудшие условия для нормального движения крови возникают в вертикальном положении тела при отсутствии активных мышечных сокращений. Таким образом, происходит застой крови, повышение давления в системе вен и, как следствие, их расширение. Формируется недостаточность клапанного аппарата, створки клапана смыкаются не полностью, и возникает аномальный ток крови сверху вниз.

Патология сосудов, выражающаяся в виде воспалительного процесса в снеке вены и формирования тромба, который закрывает просвет сосуда, называется тромбофлебитом.

10. Тромбофлебит — это воспаление стенки вены с закупоркой вены сгустком крови (тромбом). Наиболее часто встречается тромбофлебит нижних конечностей. Большую роль играет повышение свертываемости крови, изменение стенки вены. Чаще всего тромбофлебит развивается при варикозном расширении вен.

Образовавшиеся тромбы могут рассасываться, но могут и закупоривать сосуд, нарушив процесс кровообращения. Тромб может оторваться от стенки вены и с потоком крови может быть занесен в кровеносные сосуды других органов.

Выделяют еще флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразования нет. В развитии заболевания лежит комплекс причин: инфекция, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов.

Различают тромбофлебит:

o острый,

o подострый,

o хронический.

Встречается тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и поверхностных вен в зависимости от локализации воспалительного процесса или тромба, а по характеру процесса – гнойный и негнойный тромбофлебит.