Осложнения хирургических операций

- кровотечения;

- сердечная недостаточность;

- почечная недостаточность;

- абдоминальная ишемия;

- тромбоз сосудистых протезов.

Лечебно-организационные решения

При выявлении аневризмы – немедленное направление больного к сосудистому хирургу в специализированное отделение городских и краевых больниц.

Прогноз

Для жизни и выздоровления обусловлен клинической формой и локализацией аневризмы, наличием осложнений.

Профилактика

Первичная – при большинстве клинических форм недостижима.

Вторичная – должная хирургическая тактика и техника выполнения операции. Послеоперационный систематический контроль.

Литература

1. Хирургические болезни, т. 2. Под ред. В.С. Савельева. М. 2005, «ГЭОТАР».

2. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред. А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.

3. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.

 

Острые артериальные окклюзии

(тромбозы и эмболии)

Общая характеристика

Острая закупорка просвета магистральных артерий тромбом вследствие предшествующего патологического изменения их стенок или нарушения свертываемости крови, а также эмболом, поступившим из вышележащих отделов сердечно-сосудистой системы и застрявшим на месте бифуркации артерии. Развитие острого нарушения артериального кровоснабжения различной степени, вплоть до некроза или гангрены органа или конечности.

Патогенез

Общие факторы.

Первичные заболевания – атеросклероз, артериальные, аневризмы, заболевания сердца, нарушения свертываемости крови различного генеза.

Местные факторы.

Тяжесть ишемических нарушений определяется калибром окклюзированного сегмента артерии, локализацией и протяженностью тромбоза, продолженным тромбообразованием в обе стороны от эмбола, наличием путей коллатерального кровотока, сроками с момента окклюзии, вторичным спазмом дистальных отделов и ветвей.

Клинические формы:

- эмболия артерий

- тромбоз артерий

Классификация:

Классификация острой артериальной ишемии по тяжести и фазам развития:

I степень (фаза) – парестезии, боли различной интенсивности, побледнение и похолодание конечности, исчезновение дистальной пульсации.

II степень (фаза) – холодная кожа, нарушение тактильной и болевой чувствительности, нарушение активных движений.

III степень (фаза) – онемение, отсутствие глубокой чувствительности, субфасциальный мышечный отек, болезненность и ригидность мышц, мышечная контрактура пальцев кистей и стоп.

IV степень (фаза) – мраморная окраска кожи, линия демаркации гангрены, тотальная контрактура крупных составов.

Осложнения:

- Синдром сдавления (постишемический синдром).

- Миоглобинурия. Острая почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика:

- острый тромбоз глубоких вен конечностей

- расслаивающая аневризма аорты

- острая невралгия

Обследование:

Субъективное:

Выявление в анамнезе хронических облитерирущих заболеваний артерий (атеросклероз, тромбангиит) свидетельствует о возникновении тромбоза. При установлении заболеваний сердца, легких, аневризмы аорты следует думать об артериальной эмболии. При эмболии – более острое возникновение и большей интенсивности болевой синдром.

Объективное.

Последовательность появления признаков ишемии – исчезновение пульсации артерий, бледность кожи, похолодание конечности, боль, снижение тактильной и болевой чувствительности, невозможность активных движений, субфасциальный отек, исчезновение глубокой чувствительности, мраморная окраска, развитие дистальной и тотальной контрактуры суставов. Уровень окклюзии, как правило, определяется физикальными методами соответственно уровню ишемических проявлений.

Cпециальные методы

Лабораторные: анализы крови: общий, на свертываемость (коагулограмма), основные биохимические показатели, уровень К, миоглобина, кислотно-щелочное равновесие (в поздних стадиях).

- ЭКГ.

- Ультразвуковые методы: допплерография, дуплексное сканирование.

Применяются в особых случаях, при неясности диагноза.

Рентгенологические методы: Обзорная рентгенография грудной клетки. Артериография – применение целесообразно лишь в случаях неясной диагностики, чаще – при облитерирующем атеросклерозе, без задержки оперативного вмешательства.

Лечение

Консервативное:

Показано при дистальных окклюзиях I-II ст. ишемии и отсутствии риска гангрены, чаще у больных облитерирующим атеросклерозом, у больных с тяжелыми первичными и сопутствующими заболеваниями.

Лекарственная терапия.

- антикоагулянты (прямые и непрямые)

- тромболитические препараты

- дезагреганты

- спазмолитики

- активаторы тканевого метаболизма

Хирургическое

- Поясничная паравертебральная новокаиновая блокада.

- Чрескожная пункционная катетеризация артерий и регионарная артериальная инфузия тромболитиков.

Оперативное:

1. Экстренная операция эмбол- и тромбэктомии путем артериотомии бедренной (реже подколенной) артерии. Ретроградное и антеградное удаление тромба (тромбоэмбола) катетером Фогарти. Возможна аутовенозная заплата на артерию.

Показания – артериальная эмболия с I-II-III степенью ишемии.

2. Экстренная реконструктивная операция на пораженном сегменте магистральной артерии.

Показания – облитерирующий атеросклероз, внезапное обострение артериальной ишемии до II-III степени.

3. Сочетание этих операций и дополнительная фасциотомия – полузакрытое рассечение собственной фасции голени и бедра над основными мышечными футлярами.

Показания – острая артериальная ишемия III-IV степени.

4. Экстренная первичная ампутация конечности.

Показания – острая артериальная ишемия III-IV степени.

Осложнения оперативного лечения:

- Послеоперационные тромбозы артерий.

- Турникетный шок.

- Острая гиперкалиемия.

- Ацидоз.

- Миоглобинемия.

Прогноз: индивидуальный, зависит от сроков операции, тяжести ишемических нарушений, первичных и сопутствующих заболеваний.