Показатели адекватности кровообращения.

Лекция 2.

Гемостаз.

Определение кровотечения.

Кровотечение – истечение (выхождение) крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

 

Показатели адекватности кровообращения.

Артериальное давление (АД) – в норме 100/60 мм рт. ст. – 120/80 мм рт. ст.

Пульс – в норме 60-80 ударов в минуту, частота сердечных сокращений в норме соответствует частоте пульса.

Сердечный выброс, минутный объем кровообращения – показатели, определяемые при эхокардиографическом исследовании.

Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения.

Объём циркулирующей крови (ОЦК) - гемодинамический показатель, представляющий собой суммарный объем крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах.

ОЦК у взрослого человека составляет 6-8% от массы тела.

Способы определения ОЦК:

1. С помощью синего Эванса (краска Т-1824). Внутривенно вводится краска в определенной дозе, через 10 минут после введения из центральной вены больного берется кровь и определяется концентрация красителя в плазме, в результате чего рассчитывается объем циркулирующей плазмы.
2. Радионуклидный способ с использованием ⁵²Cr. Более точный метод.

 

Причины кровотечений.

Выделяют следующие причины кровотечений:

1. Механические повреждения, разрыв сосудов (при травмах, ожогах, отморожениях).
2. Аррозия сосудов (нарушение целостности стенки сосудов вследствие прорастания ее опухолью, деструктивном воспалении).
3. Диапедез эритроцитов (вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, капилляров, наблюдаемой при ряде заболеваний – уремия, сепсис, геморрагический васкулит).
4. Нарушение химического состава крови, нарушения в системе гемостаза (гемофилия, ДВС-синдром).

 

Классификация кровотечений.

1. В зависимости от причины возникновения (см. выше) – вследствие повреждения сосудов, аррозии сосудов (аррозионные), диапедезные, вследствие изменения химического состава крови, нарушений в системе гемостаза.
2. С учетом вида кровоточащего сосуда:

- артериальные;

- артериовенозные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные.

1. По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям:

- наружные;

- внутренние;

- скрытые.

1. По времени возникновения:

- первичные;

- вторичные.

 

При артериальном кровотечении – кровь алого цвета бьёт пульсирующей струёй. При венозном – кровь более темная, кровь истекает непрерывно. Артериовенозные кровотечения – вид смешанного кровотечения (сочетание артериального и венозного). При капиллярном кровотечении – кровотечение из мелких артерий, вен, капилляров, кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения возникают при повреждении паренхиматозных органов (печень, легкие, почки, селезенка), по сути, является капиллярным с той лишь разницей, что, как правило, бывают более массивными, значительно труднее их остановить.

 

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние – кровотечения в полости и ткани (экхимозы, гематомы, кровотечения в брюшную полость, плевральную полость). Скрытые кровотечения – не проявляющиеся клинически, определяются только лабораторно (кал на скрытую кровь при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки).

 

Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какое-то время после остановки первичного кровотечения.

 

Общие симптомы при значительной кровопотере.

1. Общая слабость, возможно головокружение.
2. Бледность кожи и видимых слизистых, акроцианоз.
3. Тахикардия, снижение артериального давления (индекс Альговера).
4. Учащение дыхания.
5. Нарушения сознания (ступор, сопор, кома).

Понятие о тактике оказания неотложной помощи в зависимости от массы кровопотери.

Острое кровотечение является жизнеугрожающим состоянием, поэтому требует оказания неотложной помощи.

Мероприятия по оказанию неотложной помощи при острых кровотечениях должны начинаться с выявления источника и характера кровотечения. Следующим этапом является механическая остановка кровотечения (прижатие кровоточащего сосуда пальцем, наложение жгута, давящей повязки, тампонада раны, местная гипотермия). Следующий этап – патогенетическая и симптоматическая коррекция острой кровопотери и её осложнений (инфузионная терапия, введение гемостатических средств и т.д.).

 

Осложнения кровотечений.

1. Острая постгеморрагическая анемия – снижение вследствие острой кровопотери показателей крови (гемоглобин, эритроциты) ниже допустимых норм, нередко сопровождающееся клинической симптоматикой кислородного голодания тканей.
2. Геморрагический шок – острое нарушение гемодинамики вследствие острой кровопотери. Выделяют 4 степени геморрагического шока:

- I степень - дефицит ОЦК до 15%, АД выше 100 мм рт.ст, центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы, незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более;

- II степень - дефицит ОЦК до 30%, состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов, артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее;

- III степень - дефицит ОЦК 30-40%, состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз, АД ниже 60-70 мм.рт.ст, тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса, олигурия;

- IV степень - дефицит ОЦК более 40%, крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются, дыхание поверхностное, частое, гипорефлексия, анурия.

           

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по т.н. шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) – при шоке I ст. – идекс Альговера равен 1,0; при шоке II ст. – 1,5; при тяжелом шоке – 2,0 и более.

1. При ранении венозных сосудов шеи возможно развитие т.н. воздушной эмболии легочной артерии (попадание воздуха в вены шеи при их ранении связано с отрицательным венозным давлением в упомянутых венах). Данное осложнение очень быстро приводит к развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности.
2. При кровотечении в полости и ткани возможно сдавление излившейся кровью прилежащих органов, что приводит к нарушению их функции (кровотечение в полость перикарда опасно развитием тампонады перикарда, сдавлением сердца, развитием острой сердечной недостаточности; сдавление легкого при кровотечении в плевральную полость приводит к развитию острой дыхательной недостаточности, сдавление головного мозга при субдуральной гематоме при водит к нарушению основных жизненных функций организма).
3. При массивной кровопотере может развиться т.н. ДВС-синдром, связанный с дефицитом факторов свертываемости крови и характеризующийся повышенной кровоточивостью органов и тканей.

 

Лекция 2.

Гемостаз.

Определение кровотечения.

Кровотечение – истечение (выхождение) крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

 

Показатели адекватности кровообращения.

Артериальное давление (АД) – в норме 100/60 мм рт. ст. – 120/80 мм рт. ст.

Пульс – в норме 60-80 ударов в минуту, частота сердечных сокращений в норме соответствует частоте пульса.

Сердечный выброс, минутный объем кровообращения – показатели, определяемые при эхокардиографическом исследовании.

Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения.

Объём циркулирующей крови (ОЦК) - гемодинамический показатель, представляющий собой суммарный объем крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах.

ОЦК у взрослого человека составляет 6-8% от массы тела.

Способы определения ОЦК:

1. С помощью синего Эванса (краска Т-1824). Внутривенно вводится краска в определенной дозе, через 10 минут после введения из центральной вены больного берется кровь и определяется концентрация красителя в плазме, в результате чего рассчитывается объем циркулирующей плазмы.
2. Радионуклидный способ с использованием ⁵²Cr. Более точный метод.

 

Причины кровотечений.

Выделяют следующие причины кровотечений:

1. Механические повреждения, разрыв сосудов (при травмах, ожогах, отморожениях).
2. Аррозия сосудов (нарушение целостности стенки сосудов вследствие прорастания ее опухолью, деструктивном воспалении).
3. Диапедез эритроцитов (вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, капилляров, наблюдаемой при ряде заболеваний – уремия, сепсис, геморрагический васкулит).
4. Нарушение химического состава крови, нарушения в системе гемостаза (гемофилия, ДВС-синдром).

 

Классификация кровотечений.

1. В зависимости от причины возникновения (см. выше) – вследствие повреждения сосудов, аррозии сосудов (аррозионные), диапедезные, вследствие изменения химического состава крови, нарушений в системе гемостаза.
2. С учетом вида кровоточащего сосуда:

- артериальные;

- артериовенозные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные.

1. По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям:

- наружные;

- внутренние;

- скрытые.

1. По времени возникновения:

- первичные;

- вторичные.

 

При артериальном кровотечении – кровь алого цвета бьёт пульсирующей струёй. При венозном – кровь более темная, кровь истекает непрерывно. Артериовенозные кровотечения – вид смешанного кровотечения (сочетание артериального и венозного). При капиллярном кровотечении – кровотечение из мелких артерий, вен, капилляров, кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения возникают при повреждении паренхиматозных органов (печень, легкие, почки, селезенка), по сути, является капиллярным с той лишь разницей, что, как правило, бывают более массивными, значительно труднее их остановить.

 

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние – кровотечения в полости и ткани (экхимозы, гематомы, кровотечения в брюшную полость, плевральную полость). Скрытые кровотечения – не проявляющиеся клинически, определяются только лабораторно (кал на скрытую кровь при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки).

 

Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какое-то время после остановки первичного кровотечения.