Меры повышения эффективности эрадикационной терапии инфекции HP.

Методы повышения эффективности эрадикационной терапии.

Для оптимизации лечения инфекции H. pylori следует принять во внимание три основных момента:

использование высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП);

необходимость определения чувствительности
H. pylori к антибактериальному препарату, если он применялся пациентом ранее для лечения другой патологии;

исключение повторения ранее использовавшегося антимикробного режима.

Использование высоких доз ИПП.

Согласно международным рекомендациям необходимо использовать ИПП в стандартной дозе 2 р./сут для повышения эффективности противомикробной терапии.

Систематический обзор и метаанализ РКИ продемонстрировали значительно более высокие показатели эрадикации H. pylori, когда стандартную дозу ИПП (омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг) назначали 2 р./сут. Это объясняется более значительным снижением бактериальной нагрузки H. pylori при высоких значениях внутрижелудочного рН.

Кроме того, высокие дозы ИПП увеличат вероятность эрадикации у пациентов с полиморфизмом CYP2C19. По последним данным, более половины жителей Европы и Северной Америки являются «быстрыми» метаболизаторами ИПП.

Определение чувствительности.

Если пациент с инфекцией H. pylori использовал ранее макролиды или хинолоны для лечения инфекции мочевыводящих или дыхательных путей, существует высокая вероятность того, что H. pylori стал устойчивым к данным антибиотикам.Поэтому необходимо проводить определение чувствительности H. pylori к антибактериальному препарату, использование которого планируется. В связи с наличием потенциально резистентных штаммов H. pylori у вышеназванных пациентов следует избегать тройной терапии, содержащей кларитромицин и левофлоксацин.

Изменение антимикробного режима.

Общее правило эмпирического лечения любых инфекционных заболеваний состоит в том, чтобы не допустить повторного применения определенного антибиотика. Метаанализ 8 исследований показал более низкий уровень эрадикации H. pylori (46%) после повторной тройной терапии с кларитромицином.Поэтому необходимо избегать повторения одного и того же антимикробного режима в лечении инфекции H. pylori.

 

Схемы эрадикации H. pylori

Вторая линия антигеликобактерной терапии

Выполняется при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после терапии первой линии.

Вариант 1. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 3. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

Последовательная терапия. Один из ИПП в стандартной дозировке, кларитромицином (500 мг 2 раза в день), амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 5 дней, затем ИПП, кларитромицин (500мг 2 раза в день), метронидазол (500мг 2 раза в день) 5 дней.

Терапия спасения. ИПП амоксициллин (1000мг 2 раза в день), левофлаксацин (500 мг 2 раза в день), или ИПП, амоксициллин (1000мг 2 ра рифабутин (300мг 2 раза в день) или ИПП амоксициллин (1000мг 2 раза в день), левофлаксацин (500 мг 2 раза в день), или ИПП, амоксициллин (1000мг 2 раза в день), фуразолидон (400 мг в день)

Третья линия антигеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Результаты исследования эффективности эрадикационной терапии с применением пантопразола и орнидазола в схеме лечения с кларитромицином и амоксициллином показали высокую эффективность данных препаратов в лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori.

 

Показания к тройной эрадикационной терапии и что повышает её эфф-ть.

Значение рН

Период полураспада, часы

Амоксициллин Кларитромицин Метронидазол Водный раствор (рН = 2) 19,0 ± 0,2 1,3 ± 0,05 2,2 ± 1,1 Желудочный сок (рН = 2) 15,2 ± 0,3 1,0 ± 0,04 > 800,0 Желудочный сок (рН = 7) 167,0 ± 79,2 > 205,5 1,6 ± 1,2

Как видно из данных, представленных в таблице, период полураспада метронидазола практически не изменяется под действием рН, как и ожидалось. Период полураспада для амоксициллина значительно увеличился при повышении рН, однако даже при низких значениях он достаточно велик — больше 12 часов, что достаточно при обычном двухразовом приеме препарата в схемах антихеликобактерной терапии.Наиболее удивительные результаты были получены для кларитромицина: он исключительно быстро деградирует при рН=2, и его стабильность увеличивается в 200 раз при увеличении рН до 7. То есть для эффективного действия кларитромицина необходимо выраженное подавление желудочной секреции. Важность этого исследования состоит в том, что в нем использовался натуральный желудочный сок, взятый от больных, в том числе получавших омепразол, то есть условия эксперимента были максимально приближены к естественным. Однако выраженное повышение рН в желудке под действием ингибиторов протонного насоса приводит не только к уменьшению минимальной ингибирующей концентрации в отношении HP у большинства антибиотиков и увеличению их стабильности в желудочном соке, но и к увеличению популяции HP, чувствительной к действию антибиотиков. Связано это со следующим обстоятельством.

Хотя HP способна выжить в широком диапазоне рН (4,0-8,0), синтез белка осуществляется ею при рН среды 6,0-8,0. Следовательно, в диапазоне рН от 4,0 до 6,0 HP не делится.А два наиболее широко используемых в схемах антихеликобактерной терапии антибиотика, — амоксициллин и кларитромицин — оказывают свое действие только на делящиеся формы бактерий. Если представить, что определенная популяция бактерий находилась в покоящемся состоянии во время действия антибиотиков, то, безусловно, эрадикации достичь не удастся. Увеличение рН на поверхности желудка на фоне приема ингибиторов протонного насоса сделает какую-то часть этой популяции делящейся, а значит восприимчивой к действию указанных антибиотиков. Здесь следует помнить, что назначение ингибиторов протонного насоса вечером блокирует секрецию на менее продолжительный период времени, нежели назначение той же дозы утром, поэтому логично назначать либо всю суточную дозу утром, либо в два приема — утром и вечером.

Исходя из изложенного выше, понятно, что наибольший синергизм с ингибиторами протонного насоса будет иметь место у антибиотиков, наиболее зависимых от действия последних. Поэтому неудивительно, что у метронидазола, кислотоустойчивого антибиотика, антибактериальный эффект которого не зависит от синтеза белка бактериальной клеткой, не было обнаружено синергизма с ингибиторами протонного насоса.В исследованиях in vitro было показано, что амоксициллин и ингибиторы протонного насоса проявляют аддитивный эффект в отношение HP, а кларитромицин и ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом в отношении нее.Более того, оказалось, что кларитромицин проявляет синергизм с ингибиторами протонного насоса (полный или частичный) у подавляющего большинства (91%) изученных штаммов HP.

Современная антихеликобактерная терапия, согласно последним рекомендациям, принятым в странах ЕС и в России, предусматривает применение двухэтапного лечения, состоящего из схем первой и второй линии. Основу данных схем лечения составляют сочетания ингибиторов протонного насоса (ИПН) с двумя или тремя антибактериальными препаратами. Выбор ИПН в качестве базисных препаратов был обусловлен несколькими уникальными свойствами этой группы лекарственных средств.

Так, в частности, диапазон минимальных ингибирующих концентраций (MICs) омепразола варьирует, по данным разных авторов, в пределах 12,5-200 мг/л и превосходит таковой у блокаторов н2-гистаминовых рецепторов в среднем в 100 раз.Полагают, что это действие связано с подавлением активности уреазы н.пилори (HP), возможно в результате блокады сульфгидрильных групп фермента. В опытах in vitro в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина,омепразол,лансопразол и рабепразол ингибировали активность уреазы HP. Морфологические изменения поверхности бактериальной клетки, наблюдавшиеся после инкубации HP с препаратами, позволяют предположить, что уреаза HP, расположенная на ее поверхности, является главной мишенью для ингибиторов протонного насоса.

HP, как и многие другие бактерии, использует АТФазы для поддержания собственного гомеостаза. Одна из АТФаз HP осуществляет транспорт катионов меди.Оказалось, что омепразол способен подавлять ее активность дозозависимо в экспериментальных условиях Другая АТФаза HP, относящаяся к классу Р-АТФаз может осуществлять перенос NH+4/H+,и омепразол, лансопразол и пантопразол способны связываться с ней. Все три ингибитора протонного насоса эффективно подавляли ее активность при рн = 4, но не при рН = 7,3.

Однако в смысле клинической значимости куда более важны данные о синергизме между ИПН и антибиотиками, используемыми в схемах антихеликобактерной терапии. Так, при исследованиях in vitro синергизм между омепразолом и кларитромицином, омепразолом и амоксициллином наблюдался у 33-52% протестированных штаммов HP [12]. Из других важных свойств омепразола, также способствующих действию антибиотиков, стоит отметить снижение вязкости желудочной слизи,что облегчает проникновение антибиотиков из просвета желудка к слизистой оболочке, а также и то, что, очевидно, омепразол изменяет экскрецию ряда антибиотиков слизистой желудка. Так, при исследовании концентрации антибиотиков в слюне, желудочном соке и сыворотке крови после внутривенного введения метронидазола, амоксициллина и кларитромицина у лиц, принимавших омепразол или плацебо, оказалось, что омепразол уменьшает концентрацию метронидазола в желудочном соке с 33,6 до 8,3 мг/л (р «0,0001), но увеличивает концентрацию амоксициллина с 0,13 до 0,68 мг/л (р = 0,02) и не влияет на концентрацию кларитромицина по сравнению с плацебо.

Известно, что HP не способна жить в среде с высоким значением рН. Связано это с тем, что для защиты от кислоты HP вырабатывает уреазу, которая гидролизует мочевину до аммиака. Механизм отрицательной обратной связи между активностью уреазы и количеством аммония отсутствует, так как ее активность не уменьшается при увеличении концентрации последнего. И если ион аммония не может захватывать протон из окружающей среды, наступает гибель HP в результате накопления внутри клетки альфа-кетоглутарата вследствие гиперпродукции аммония.Исследования in vitro других микрорганизмов показали, что связанная с мочевиной аутодеструкция бактериальной клетки характерна только для уреазы рода Helicobacter и сопровождается она глубоким нарушением внутренней структуры бактериальной клетки, которую можно наблюдать при электронной микроскопии.Этот феномен «щелочного самоубийства», хотя правильнее было бы его назвать «кетоновым суицидом», объясняет, почему при использовании ингибиторов протонного насоса HP исчезает из антрального отдела желудка и появляется в слизистой оболочке тела и фундального отдела, где еще сохраняется приемлемый для ее жизнедеятельности диапазон рН. Следовательно, первым опосредованным действием ингибиторов протонного насоса на HP является их мощное антисекреторное действие, приводящее к аутолизу значительного числа микробных тел в определенных отделах желудка.

Задача.

Предполагаемый диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Диагностика язвы желудка включает в себя:

· Общий и биохимический анализ крови. При язве желудка наблюдается повышенная СОЭ и пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина.

· ПЦР-анализ на выявление ДНК Helicobacter pylori в слюне или кале. Один из самых точных тестов на сегодняшний день, позволяющий выявить бактерии даже на ранних стадиях развития заболевания. ПЦР-анализ также проводят для контроля эффективности лечения.

· Анализ желудочного сока.

· Рентгенограмму желудка с контрастом.

· Полное УЗИ внутренних органов.

· Эндоскопическую биопсию слизистой желудка в области эрозии. Эта мера призвана исключить онкологию и подтвердить наличие бактерий Helicobacter pylori.

· Анализ кала. При язве желудка в кале часто обнаруживается кровь.

· Анализ крови на гепатит и ВИЧ.

Диагностика инфекции Н.pylori

Быстрый уреазный тест: чувствительность 98%

Дыхательный тест с мочевиной 95%

Анализ АГ в кале 95%

Лекарственная терапия:

Терапия антибиотиками

На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:

· Макролиды (Кларитромицин)

· Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)

· Тетрациклином

· Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером

Антисекреторные препараты

· Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.

· Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).

· Блокаторы протонной помпы — Омепразол, омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список язва 12 -перстной кишки). Блокируют Н+/К+-АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.

· Синтетические аналоги простагландина Е1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.

· Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов сухость во рту и сердцебиение.

Диетотерапия

При лечении язвы желудка необходимо придерживаться определенного рациона.

В первую очередь необходимо полностью отказаться от любого алкоголя и курения, а также от блюд, способных вызвать даже самое незначительное раздражение слизистой оболочки желудка, то есть от всего соленого, жареного, жирного, копченого и острого. При язве желудка нужно исключить сырые фрукты и овощи, богатые клетчаткой, которую сложно переварить, крепкие мясные, куриные, грибные и рыбные бульоны, газировку, кофе и чай.

Есть нужно часто и понемногу, примерно 5–6 раз в день, ни в коем случае не допуская переедания. Желательно, чтобы блюда не требовали долгого пережевывания (которое активизирует процесс выработки желудочного сока), поэтому при язве рекомендованы разнообразные пюре, суфле, омлеты, каши и кисели, котлеты и тефтели, нежные запеканки. Основной способ тепловой обработки продуктов — варка или приготовление на пару.

В зависимости от стадии заболевания и показаний назначают одну из следующих диет:

· стол 1А назначается при резком обострении язвенной болезни. Диета включает в себя слизистые супы из круп, паровое куриное, рыбное или творожное суфле, молоко, яйца всмятку, жидкие молочные каши, кисели, рыбу на пару. Хлеб, кофе, овощи и фрукты, а также сладости исключаются.

· стол 1 назначают после обострения. Диета включает в себя белый хлеб и сухари, протертые овощные и крупяные супы, отварное нежирное мясо, паровую рыбу, блюда из некислого творога (сырники, запеканки), полувязкие и протертые каши, омлеты, отварные овощи, слабый чай. Исключается ржаной хлеб, жирное мясо, крепкие бульоны, отварные вкрутую и жареные яйца, любые острые блюда, маринады, овощи с высоким содержанием клетчатки (капуста, репа, лук, шпинат и пр.), бобы, консервы, кисломолочные продукты, кофе, газировка.

· стол 5 назначают при ремиссии. Диета разрешает молоко, нежирный творог и сметану, паровые котлеты из нежирной птицы или телятины, омлеты и яичные суфле, нежирную отварную и запеченную рыбу или паровые рыбные котлеты, заливное, нежирную ветчину, вчерашний белый хлеб, сухари и хлебцы с отрубями, некоторые овощи (тыкву, свеклу, морковь) в отварном, тушеном или запеченном виде, белые соусы на основе молока или сметаны, некоторые фрукты — груши, спелые яблоки, арбузы. Следует отказаться от кофе, острых соусов и специй, жирных и жареных блюд, кислых фруктов и ягод, рассыпчатых каш, свежего белого хлеба и выпечки, копченостей, цельного молока и жирных молочных продуктов.

 

Меры повышения эффективности эрадикационной терапии инфекции HP.

«Ахиллесовой пятой» консервативного лечения ЯБ является высокая частота рецидивов язв после прекращения курсового приема антисекреторных препаратов, которая составляет в среднем 70% в течение первого года после достижения рубцевания язвы. В настоящее время краеугольным камнем противорецидивного лечения ЯБ признано проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии.

 

Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит прежде всего к снижению частоты последующий рецидивов ЯБ в течение года с 70% до 4-5%, и эта частота остается столь же низкой и в последующие годы.Кроме того, проведение эрадикации Н.pylori у больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений. После эрадикации Н.pylori уменьшается также частота рецидивов язв после хирургического лечения.

 

В рекомендациях согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-3» (Флоренция, 2005) было также подчеркнуто, что эрадикация H.pylori предотвращает прогрессирование хронического гастрита, снижает риск развития рака желудка и уменьшает (хотя и не полностью) частоту возникновения эрозий и язв у больных, принимающих НПВП.

 

Успешное проведение эрадикации Н.pylori у больных ЯБ в соответствии с утвержденным протоколом впервые сделало реальным обсуждение вопроса о ее принципиальной излечимости.

 

Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя наряду с антибиотиками ИПП. Целесообразность их назначения обусловливается несколькими обстоятельствами. Проведенные исследования показали, что Н.pylori выживают при значениях рН 4,0-6,0 и хорошо размножаются при значениях рН 6,0-8,0.ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ИПП сами обладают антигеликобактерной активностью. Перечисленные свойства ИПП делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации.

 

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н.pylori в данном регионе к кларитромицину, Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени).

 

Поскольку показатели устойчивости штаммов Н.pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней.

3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).

5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

 

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

 

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии, Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

 

Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены также последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной получает первые 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней – ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). Квадротерапия без препаратов висмута включает в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). Оба альтернативных варианта эрадикационной терапии применяются и в случаях устойчивости штаммов НР к кларитромицину, однако, подтверждение эффективности этих схем с России нуждается в проведении собственных исследований.

 

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.

 

Неэффективность консервативного лечения ЯБ проявляется в двух вариантах: часторецидивирующим течением заболевания (с частотой рецидивов более 2 раз в год) и формированием труднорубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения. К факторам, способствующим частым рецидивам язв и их замедленному заживлению, относятся: персистирование инфекции Н.pylori, прием НПВП, наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона и низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов).

 

К наиболее типичным ошибкам при проведении эрадикационной терапии относится прежде всего отсутствие тестирования на наличие инфекции Н.pylori у больных ЯБ, в результате чего такие пациенты получали только антисекреторную терапию.

 

Другой частой ошибкой служит неправильное признание язвенной болезни Н.pylori-негативной. Как показали наши собственные наблюдения, частота указанных язв зависит от того, сколько различных способов диагностики инфекции Н.pylori было применено у больного. Так, если пациенту с ЯБ проводится только эндоскопический уреазный тест (на практике диагностика инфекции Н.pylori у больных ЯБ часто ограничивается только этим методом), то частота Н.pylori -негативных язв составляет 37,5%. Если у одного больного применяется параллельно 2 метода диагностики (например, быстрый уреазный тест + гистологический метод), частота Н.pylori -негативных язв уменьшается до 12,4%, а если добавляется еще и 3-й метод (быстрый уреазный тест + гистологический метод + полимеразная цепная реакция для выявление Н.pylori в кале), то частота Н.pylori-негативных язв снижается до 4,2%. Поэтому признанию язвенной болезни Н.pylori -негативной должно предшествовать проведение, как минимум, двух (а еще лучше – трех) различных методов диагностики инфекции Н.pylori.

 

К распространенным ошибкам эрадикационной терапии относится и использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы (например, Н2-блокаторов вместо ингибиторов протонной помпы, метронидазола в тройных схемах эрадикации и др.) или их применение в недостаточных дозах. К снижению эффективности эрадикации приводит и назначение 7-дневных курсов эрадикации в тех случаях, когда следовало бы использовать 10-14 дневные (например, при проведении повторных курсов эрадикации).

 

Одной из наиболее частых ошибок является отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки. Поэтому, когда спустя какое-то время у больного язвенной болезнью вновь возникает рецидив заболевания и вновь выявляется инфекция Н.pylori, эта ситуация расценивается как результат повторного инфицирования Н.pylori, хотя на самом деле речь в таких случаях чаще всего идет о неэффективной предшествующей эрадикации.

 

Таким образом, прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения язвенной болезни у того или иного пациента, необходимо убедиться, что это лечение (в частности, обследование на наличие инфекции Н.pylori и ее эрадикация) было проведено в строгом соответствии с существующим протоколом.

 

Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.