Медицинская этика и деонтология в историческом аспекте

 

ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ЗАРОЖДЕНИЯ И СТАНОВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ

1.1. Этические нормы и явления В этических явлениях присутствуют два момента: − личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок); − объективный, внеличностный момент (сложившийся в данной культуре, социальной группе, общности, нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений). Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй – нравственности. Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорится о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установках).

 Мораль «mos»(латинское): − обычаи, нравы, поведение; − это совокупность норм и принципов личности, принятых в данном обществе в данное время; − это совокупность норм и принципов личности, принятых в отдаленный период времени; − это нормативное сознание; − это насилие (добровольное). Основополагающими понятиями морали являются понятия ДОБРА и ЗЛА: − добро – все положительное, хорошее, гуманное. (С. И. Ожегов, Словарь русского языка);

− добро – это нравственно-позитивное, нравственно-подобающее в нашем поведении, добро – это высшее благо;

 − зло – это нечто дурное. (С. И. Ожегов); − зло – это нравственно-негативное, нравственно-неподобающее в нашем поведении; − «добро борется со злом и поле боя – сердце человека» (Ф. М. Достоевский). Понятиями и сущностью добра и зла является нормативность, т. е. нормы и оценки.

Нравственность (русское, от слова – «нрав») – совокупность душевных качеств человека. Смысл нравственных ценностей понятен каждому: как быть, как стать, как оставаться человеком. Человек разумный должен стать, прежде всего, человеком моральным. Личность вступает в пору нравственной зрелости, когда осознает приоритетную роль морали в регуляции общественных отношений.

«В этом мире нет ничего, что можно было бы назвать абсолютным

добром, как нет ничего, что можно было бы назвать абсолютным злом.

Явление, которое сегодня кажется хорошим, может завтра показаться

плохим, следовательно, уничтожить зло, можно только уничтожив добро. Если мы хотим уничтожить смерть, мы уничтожим жизнь» (Сократ).

Этика – наука о морали. «Этика основывается на божественном даре любви».  

Этика – «ethos» (латинское) – обычай, темперамент, характер, традиция, образ мыслей. В этике как науке (впервые выделил этику в самостоятельную науку Аристотель (384–322 г. до н. э.)) выделяют: − ненормативную этику (метаэтика – представляет интерес для профессионалов – философов, дескриптивная – описательная); − нормативную этику, частью которой является прикладная этика, а ее разновидностью – биомедицинская этика

 

 Категории этики:

− долг, обязанность – определенный круг действий, возложенный на кого-либо и безусловный для выполнения;

 − честь – достойные уважения и гордости моральные качества и этические принципы личности;

 − совесть – чувство нравственной ответственности за свое поведение перед окружающими людьми и обществом (осознание своего общественного долга);

− достоинство – совокупность высоких моральных качеств и уважение этих качеств в самом себе;

 − счастье – чувство и состояние полного, высшего удовлетворения (успех, удача).

Этика: − от греч. ethos – обычай; − объектом изучения этики является мораль; − мораль (от лат. moralis – нравственный, mores – нравы) – это система норм и принципов, которые возникают из потребности согласования интересов индивидов друг с другом и обществом (классом, социальной группой, государством), направлены на регулирование поведения людей в соответствии с понятиями добра и зла и поддерживаются личными убеждениями, традициями, воспитанием, силой общественного мнения.

Элементы морали:

 − моральное сознание (ценности, принципы, нормы, идеалы: добро, зло, честь, долг, достоинство, совесть);

− моральные отношения (нравственное взаимодействие, нравственный конфликт, моральный авторитет, моральная репутация и др.);

− моральное действие (нравственный поступок, поведение, моральные последствия, моральные санкции). Элементы тесно связаны между собой. Связь норм права и этики:

− в единстве и общности;

 − в различии;

− во взаимодействии и взаимообогащении.

Общность:

− действуют в едином поле социальных связей, т. е. являются социальными нормами;

 − преследуют общую цель – установление и поддержание порядка в обществе;

− имеют единое функциональное назначение

– воздействовать на поведение людей, регулировать их отношения, формировать масштабы (эталоны, стандарты) поведения;

− адресованы ко всем либо к большой группе людей, т. е. являются правилами поведения общего характера;

− имеют единую духовную природу, общий ценностный стержень

– справедливость.

 Различия:

− правовые нормы

– избирательны, этические есть в любых отношениях;

− способ регулирования: моральные нормы исполняются добровольно и поддерживаются силой общепринятых обычаев, властью общественного мнения;

Правовые

 – обязательны и поддерживаются силой государства;

 − санкции: нарушение норм морали влечет за собой санкции в виде духовного воздействия (общественное порицание и осуждение) со стороны не только отдельных людей, но всех членов общества;

правовых

– лишения и ограничения вплоть до смертной казни;

− требования норм морали не формализуются государством; нормы права получают закрепление в официальных государственных актах (законах, указах, постановлениях, приказах), обязательны для всех членов общества.

Этика как философская теория морали возникает не стихийно, как мораль, а на основе сознательной, теоретической деятельности по исследованию морали. Реальные нравственные явления и моральная деятельность людей возникли изначально раньше этики как науки, формирование которой связано с возникновением системы научных знаний о морали. Принято считать этику одной из философских наук. В истории развития этических взглядов этика определялась как практическая философия, которая обосновывает цели практической деятельности на основе идей о должном и сущем, о добре и зле, о счастье и смысле жизни. Этика рассматривает мораль как сферу общественной жизни на основе определенных норм и ценностей, что этика регулирует отношения между людьми на основе моральных требований и понятий. Этика видит свои задачи не только в том, чтобы объяснить мораль, но и в том, чтобы предложить обществу более совершенную нормативность и модель поведения. Этика и описывает мораль, и объясняет ее, и учит морали, разъясняет то, как следует выполнять нравственные нормативы поведения, выделяя специфику содержания и формы этих нормативов. Этика включает как учение о моральном – сущем, о реально проявляющейся нормативности в поведении людей, так и учение о моральном – должном, о том, как каждый человек должен вести себя в обществе, как должен определять свои нравственные цели, потребности и интересы.

 Этика изучает мораль с позиции принципа историзма, так как каждое общество имеет свои особенности реализации моральных норм и требований, свои нравы и принципы поведения. Мораль в истории общества эволюционизирует, совершенствуется, прогрессирует, по-разному проявляются особенности развития и нормативности разных типов морали. Профессиональная этика – это прикладная этика в различных, преимущественно «человековедческих» профессиях. Содержание профессиональной этики составляют определение, обоснование миссии (целей) профессиональной группы, системы нравственных ценностей данной профессии, моральных качеств, необходимых ее представителям. Общепризнанно, что профессиональная этика особенно важна в медицине с целью оказания, как медицинской, так и психологической помощи.

Профессиональная этика в медицине – это совокупность моральных норм, которые определяют отношение врача к своему профессиональному врачебному долгу.

Содержанием профессиональной этики являются кодексы поведения, предписывающие определенный тип нравственных взаимоотношений между людьми и способы обоснования данных кодексов. Несмотря на всеобщий характер моральных требований и наличие единой трудовой морали класса или обществ, существуют еще и специфические нормы поведения только для некоторых видов профессиональной деятельности. Возникновение и развитие таких кодексов представляет собой одну из линий нравственного прогресса человечества, поскольку они отражают возрастание ценности личности и утверждают гуманность в межличностных отношениях. Следовательно, основное назначение профессиональной этики состоит в том, что она обеспечивает реализацию общеморальных принципов в условиях профессиональной деятельности людей, способствует успешному осуществлению профессиональных обязанностей. Профессиональная этика помогает специалисту избегать ошибок, выбирать наиболее правильную, высокоморальную линию поведения в различных ситуациях трудовой деятельности.

Задача профессиональной этики не дать готовые рецепты на все случаи жизни, но научить культуре нравственного мышления, дать надежные ориентиры для решения конкретных ситуаций, влиять на формирование нравственных установок у специалиста в соответствии со специфическими требованиями профессии, объяснение и оценку выбранных адвокатской практикой стереотипов поведения в областях, не урегулированных правом.

 

1.2. Формирование основ врачебной этики

Когда же появилась медицинская этика? Во-первых, совершенно очевидно, что медицинская этика не могла появиться раньше, чем появилась этика общечеловеческая. Во-вторых, она не могла возникнуть раньше, чем выделились профессия медицинской сестры, акушерки, врача. В эпоху неолита (8–10 тыс. до н. э.) лечение больных стало видом профессиональной деятельности, так как уже существовала «формирующаяся медицина». Чем регулировалась деятельность первобытного лекаря? Теургическим способом (от греч. theurgia: theos – бог и ergon – работа). В период неолита (новый каменный век, ок. 8–3 тыс. до н. э.) возникла та система научных знаний, которую в последствии назовут медициной.

Одновременно и начался первый этап развития науки о регулировании поведения человека, владеющего искусством исцеления, то есть врачебной этики. На первом этапе развития медицинской этики сформировались: Первые законы:

− оказания помощи больному – добро, неоказание (без каких-либо весомых причин) – зло;

− не навреди;

− не убий.

Стали формироваться фундаментальные принципы медицинской этики: − справедливости; 

− благодеяния;

 − не причинения зла.

Врачевание в Вавилонии и Ассирии (II тысячелетие – середина I тысячелетия до н. э.)

 Определив болезнь и ее причину, ашипу до начала лечения делал прогноз. В текстах ашипуту он чаще всего неблагоприятный: «он умрет», «он не выздоровеет» и т. п. Благоприятный прогноз встречается реже: «он будет жить», «он вылечится», «его болезнь уйдет», «он поправится и будет жить». Если прогноз был безнадежен, ашипу (в отличие от асу), удалялся, не начиная врачевания. У ашипу даже были предостережения от лечения: «этот человек под опасным влиянием, не приближайся к нему». Возможно, это связано с зачатками представлений о заразных болезнях. Прогнозы асу, как правило, оптимистичны: «он выздоровеет», «его нужно лечить». Прогноз «он умрет» в текстах асуту встречается редко. Вот пример такого неблагоприятного прогноза: «если человек так страдает oт желтухи, что его болезнь дошла до центра глаз... этот человек болей, весь болен, он протянет недолго и умрет». Если же болезнь была за пределами компетенции асу, он «не протягивал своей руки» (впоследствии это выражение появилось в «Гиппократовом сборнике»). Самым обширным памятником права древней Месопотамии являются Законы шестого вавилонского царя первой династии Хаммурапи. Они высечены на базальтовом столбе высотой 2,25 метров, который был обнаружен в 1901 г. французской археологической экспедицией под руководством Ж. деМоргана при раскопках древнего г. Сузы (на территории современного Ирана). Законы Хаммурапи принадлежат к числу наиболее древних законодательств мира и ярко отражают общественные отношения периода раннего рабовладения на Востоке. Некоторые параграфы Законов касаются правовых аспектов деятельности врачевателей. В случае успешного лечения они получали весьма высокое вознаграждение:

− если лекарь срастил сломанную кость [у человека] или же вылечил больной сустав, [то] больной должен заплатить лекарю пять сиклей серебра; 

− если [это] сын мушкенума, [то] он должен заплатить три сикля

серебра;

− если [это] раб человека, [то] хозяин раба должен заплатить лекарю два сикля серебра. Во времена Хаммурапи на один сикль серебра (ок. 8,4 г) можно было купить 300 л зерна. По нормам потребления того времени мужчине требовалось в год около 550 л зерна (ячмень) из расчета 1,5 л в день (мясо ели только во время обрядов жертвоприношения). Для женщин и детей нормы зерна были в два раза меньше.

Таким образом, пять сиклей серебра составляли большую сумму: на них можно было целый год кормить несколько человек. При общей суровости Законов Хаммурапи столь высокая плата врачевателю за лечение была связана с большим риском его профессии из-за обычая «талиона» (воздаяние равным за равное: око за око, зуб за зуб). В случае неблагоприятного исхода лечения врачеватель подвергался суровому наказанию: Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и [тем] умертвил этого человека, либо сделал надрез в области nakkaptu (брови или виска) этому человеку бронзовым ножом и [тем] погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку. «Сильный надрез бронзовым ножом» в этой части головы мог производиться в различных случаях (при абсцессе, нагноении раны и т. п.) и всегда был неизменно сопряжен с большим риском повредить глаз, сосуды или нервы, особенно при отсутствии соответствующих анатомических знаний у вавилонян. Вот почему при благоприятном исходе того же оперативного вмешательства лекарь получал самое высокое вознаграждение:

− если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и спас человека или сделал надрез в области riskkaptu (брови или виска) этому человеку бронзовым ножом и спас глаз человека, то он должен получить десять сиклей серебра;

− если больной – мушкенум, то он платит пять сиклей серебра;

− если больной – чей-нибудь раб, то господин раба платит врачевателю два сиклей серебра.

Различная плата врачевателю за одно и то же лечение свидетельствует о социальном неравенстве и расслоении общества, и как следствие – классовом подходе к врачебной деятельности и организации медицинского дела. Врачебная этика Египта того времени требовала, чтобы врачеватель, осмотрев больного, открыто сообщил ему о предполагаемом исходе лечения в одной из трех фраз:

 − «это болезнь, которую я могу вылечить»; 

− «это болезнь, которую я, может быть, смогу вылечить»;

 − «это болезнь, которую я не смогу вылечить».

 Египетские врачеватели пользовались всеобщим признанием в древнем мире. Правители многих стран приглашали их на службу ко двору. По свидетельству Геродота, персидский царь Кир II Великий (558–529 гг. до н. э.) просил фараона Амасиса (570–526 гг. до н. э.) прислать ему «лучшего в целом Египте» врачевателя глаз. «Врачебное искусство, – писал Геродот, – разделено у них таким образом, что каждый врачеватель излечивает только одну болезнь. Поэтому везде у них полно врачевателей; одни лечат глаза, другие голову, третьи зубы, четвертые желудок, пятые внутренние болезни».

Врачевание в древней Индии (3 тысячелетие до н. э. – 4 век н. э.) Обучающийся медицине должен был овладеть всеми гранями врачебного искусства: «Врач, неискусный в операциях, приходит у кровати больного в замешательство, подобно трусливому солдату, впервые попавшему в сражение; врач же, умеющий только оперировать и пренебрегающий теоретическими сведениями, не заслуживает уважения и может подвергать опасности даже жизнь царей. Каждый из них владеет только половиной своего искусства и похож на птицу с одним только крылом», – записано в «Сушру-та-самхите». 

По окончании обучения будущий Врачеватель произносил проповедь, которая приведена в «Чарака-самхите»: Если Вы хотите достичь успеха в своей деятельности, богатства и славы и небес после смерти... Вы должны всей душой стремиться к исцелению больного. Вы не должны предавать своих больных даже ценою собственной жизни... Вы не должны пьянствовать, не должны творить зло или иметь злых товарищей... Ваша речь должна быть приятной... Вы должны быть рассудительны и всегда стремиться совершенствовать свои знания... Ни о чем из того, что происходит в доме больного человека, не следует говорить... никому, кто, пользуясь полученными знаниями, мог бы повредить больному или другому. Записанная в I–II вв. н. э., эта проповедь несет характерные черты своего времени, однако по основным положениям она весьма схожа с Клятвой древнегреческих врачевателей (записанной в III в. до н. э.). Это свидетельствует о единых принципах врачебной этики в странах древнего мира. 

Врачебная этика древней Индии неукоснительно требовала, чтобы врачеватель, «который желает иметь успех в практике, был здоров, опрятен, скромен, терпелив, носил коротко остриженную бороду, старательно вычищенные, обрезанные ногти, белую надушенную благовониями одежду, выходил из дома не иначе, как с палкой и зонтиком, в особенности же избегал болтовни...». Вознаграждение за лечение запрещалось требовать от обездоленных, друзей врача и брахманов; и наоборот, если зажиточные люди отказывались от уплаты за лечение, врачевателю присуждалось все их имущество. За неправильное лечение врачеватель выплачивал штраф в зависимости от социального положения больного. 

Особый вклад в развитие врачебной этики на первом этапе внесли:

 − Сократ (469–399 гг. до н. э.); 

− Аристотель (384–322 гг. до н. э.);

 − Гиппократ Великий Косский (460–377 гг. до н. э.).

Первый этап формирования морального кодекса людей, избравший врачевание видом профессиональной деятельности, начался с «формирующейся медицины» и завершился появлением трудов греческих философов.  

Платон (427–347 до н. э.)

Четыре основные добродетели: − мудрость; − мужество (смелость); − благоразумие (самообладание); − справедливость.

 

Аристотель (384–322 гг. до н. э.) «Никомахова этика», «Большая этика»

Специфика этики, по мнению Аристотеля, состоит в том, что она вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и людей, живущим в нем. Делает она это путем формирования идей о должном, о добре и зле, об идеалах. 

 

1.3. Исторические модели медицинской этики

 Со времен Гиппократа в медицине сложились единые этические принципы:

 − все действия врача должны быть направлены только на благо больного, а не во вред (если врач может предвидеть его заранее);

 − следует избегать действий, способных причинить страдания больному и его родственникам

; − действия, предпринимаемые врачом, не должны наносить ущерб другим людям, в том числе и больным;

− решения врача основываются на положениях современной науки;

 − врач не имеет права смотреть на больного как на источник обогащения;

 − врач обязан хранить в тайне сведения, касающиеся здоровья пациента и обстоятельств его жизни, которые стали известны в ходе лечения. 

Модель Гиппократа (460–377 гг. до н. э.) – часть медицинской этики, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества.

 

«Гиппократовы книги» содержат 5 сочинений, посвященных врачебной этике и правилам врачебного быта в древней Греции: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления». В процессе обучения будущий врачеватель должен был воспитывать в себе и постоянно совершенствовать «презрение к деньгам, совестливость, скромность, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство... Ведь врач-философ равен богу» («О благоприличном поведении»).

 Врачеватель должен научиться держать в памяти лекарства, способы их составления и правильного применения, не теряться у постели больного, часто посещать его и тщательно наблюдать обманчивые признаки перемен. «Все это должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с веселым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая больного от его пожеланий с настойчивостью и строгостью» («О благоприличном поведении»). Однако, врачуя больного, необходимо помнить о первейшей заповеди: «прежде всего не вредить». Позднее этот тезис появится в латинской литературе: «Primum nоn nосе-ге». Беспокоясь о здоровье больного, врачеватель не должен начинать с заботы о своем гонораре (вознаграждении), так как «обращать на это внимание вредно для больного». Более того, иногда подобает лечить «даром, считая

20

благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить» («Наставления»). Наряду с высокими профессиональными требованиями большое значение придавалось внешнему виду врачевателя и его поведению в обществе, «ибо те, кто сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Поэтому врачевателю подобает «держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных... Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости» («О враче»). Оканчивая обучение, будущий врачеватель давал «Клятву», которой нерушимо следовал в течение всей жизни, ибо «кто успевает в науках и отстает в нравственности, тот более вреден, нежели полезен». Одним из самых древних медико-этических документов является Клятва Гиппократа. Эту клятву давали выпускники знаменитой школы асклепиадов, родоначальником которой считался древнегреческий бог медицины Асклепий.

Самым известным ее выпускником был знаменитый Гиппократ Великий Косский. Клятва представляет собой документ, освящающий нам врачебный быт медицинских школ времен Гиппократа. В то время уже появились врачебные школы, объедения (корпорации) врачей. Вступая во врачебную корпорацию, врач должен вести себя соответствующим образом: воздерживаться от всяких предосудительных действий и не ронять своего достоинства.

Появление клятвы Гиппократа было вызвано необходимостью отмежеваться от врачей одиночек, разных шарлатанов и обеспечить доверие общества врачам определенной школы.

 «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими доставками и в случае надобности помогать в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвою по закону медицинскому, но никому другому. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, дано будет счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». Это были не пустые слова. В Древней Греции и в Древнем Риме воздвигались памятники замечательным врачам. Тем же, кто подписал текст Клятвы, а затем нарушил ее, грозило суровое наказание: штраф или даже отсечение руки, той самой, которой он подписывал это моральное обязательство. Нормы, определенные в клятве Гиппократа, отражают цели врачевания, независимо от места и времени их реализации. Основным принципом в «Гиппократовской модели» медицинской этики является правило «не навреди».

Модель Парацельса (1493–1541 гг.) – форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом рассматривается как составляющая терапевтической стратегии поведения врача. Ценностно-эмоциональное отношение к миру доминировало над познавательнорациональным.

Для безопасной, с точки зрения ответственности, врачебной деятельности признавалось достаточным слепое следование учению Галена. «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Смысл патерналистского подхода – связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, но и «целебность», «божественность» самого отношения врача к больному. Основной моральный принцип «делай добро» или «твори любовь». Начало второго этапа формирования медицинской этики связывают с утверждением монотеистических религий: иудаизм, христианство, буддизм, ислам. Духовной основой деятельности всех, кто служил на благородном поприще милосердия, – дьяконов, дьяконисс, берегинь и сердобольных вдов, братьев и сестер милосердия, являлась вера. К милосердию, любви ближнему, заботе о больных и немощных призывают и христианство, и ислам, и буддизм, и иудаизм. Носители медицинских знаний – священнослужители и их помощники, оказывая помощь больному человеку, действовали в соответствии с религиозными установлениями. Так продолжалось до тех пор, пока профессия врача не стала самостоятельной и более распространенной, благодаря созданию медицинских факультетов университетов.

 Начало третьего этапа развития медицинской этики связано с организацией медицинских факультетов, созданием корпоративной этики. В 10 в. начала формироваться медицинская школа в Салерно, достигшая расцвета в 12 в., занимавшаяся переводами медицинских книг с арабского на латынь. Это была светская школа, не церковная. Ее главная заслуга – создание новой медицинской литературы. Курс обучения был 3 года философии, 5 лет медицины, 1 год практики, экзамен, после получалась лицензия. Это был первый факультет на Востоке. Вслед за ним стали открываться университеты и в Европе. Создание медицинских факультетов при университетах и объединение врачей в корпорации можно считать окончанием второго и началом третьего этапа развития медицинской этики. 

Первый в России Московский университет был открыт в 1755 г.

Медицинский факультет начал работу 1758 г. Большую роль в развитии медицинской этики в России сыграли труды декана медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудрова. «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» (1814). 

«Слово о том, как учить и учиться Медицине фактической, или деятельному Врачебному Искусству при постелях больных» (1820). Выпускники медицинских факультетов давали так называемые факультетское обещание, текст которого обычно являлся вариантом клятвы Гиппократа.

 В начале 19 в. английский врач из Манчестера Т. Персиваль в книге «Медицинская этика» изложил «свод установленных правил и наставлений применительно к поведению врачей и хирургов в госпиталях и частной практики, в отношении к аптекарям, в случае которые требуют знания законов»(1803). В предисловии Персиваль указывает, что хотел назвать работу «медицинская юриспруденция», но понял, что это неправильно, так как еще не написаны законы на все случаи жизни, которые встречаются в медицинской практике. Да и как написать законы для тех случаев, когда главным судьей служит совесть или мнение коллег.

Труды Т. Персиваля и М. Я. Мудрова подводят итог третьему этапу развития медицинской этики. Деонтология (от греч. deontos – должное и logos – учение) – раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований. Термин «деонтология» введен английским философом Иеремией Бентамом, который употреблял его для обозначения учения о нравственности в целом. Деонтология (от греч. dentos – должное и logos – учение) – учение о долге, долженствовании. Иеремия Бентам (первая треть 19 века). Медицинская этика основана на моральных ценностях, тогда как деонтология основана на рационализме инструкций, устава, закона. Этика и деонтология не конкурируют между собой, а лишь создаются различно: этика долгим воспитанием моральных ценностей, деонтология – сравнительно быстрым усвоением правил.

Деонтологическая модель – это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики  (терапии, хирургии, педиатрии и т. д.).

 Основной принцип – «соблюдение долга», идея долга является необходимым и достаточным основанием действий врача. С позиций медицинской деонтологии наибольший интерес представляет деонтологическая теория немецкого философа Иммануила Канта (вторая половина 18-го века). Кант представил формулу нравственного закона, которую назвал «категорический императив». «Поступай так, чтоб максима своей воли в любое время могла стать принципом всеобщего законодательства».

В таком самопринуждении личность находит подлинную свободу и обретает подлинное человеческое достоинство (как осознание в своем лице достоинство всего человечества). Кант озвучил в своем категорическом императиве «золотое правило» общепризнанное в этике название библейской заповеди: «Во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними». Очевидно, что важнейший принцип современной биомедицинской этики – уважения моральной автономии пациента – восходит именно к Кантовским представлениям о нравственной свободе, ответственности и достоинстве личности.

 В работе «Вопросы хирургической деонтологии» Н. Н. Петров выделял следующие правила: − «хирургия для больных, а не больные для хирургии»; − «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»; − «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый ден

ь операции, как до нее, так и после»; − «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»; − «информирование больного».

 

ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ, ПРАВИЛА БИОЭТИКИ

 2.1. Правила биоэтики в структуре этического анализа

Этические правила профессионального поведения работников здравоохранения – это положения, в которых отражены закономерность, постоянное соотношение сводов и контрдоводов, их моральных аспектов в процессе взаимодействия врача и пациента и его законных представителей. Правила должны служить критерием поведения работников здравоохранения, а также иметь свойство обязательности (императивности). Наряду с теориями и принципами биоэтики морально-этические правила выступают в качестве средства этического анализа.

 Цель этического анализа в медицине (фармации) – рассмотрение сложных моральных ситуаций без предвзятости, разбор их по деталям, т. е. доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции. На этом дело не заканчивается, так как моральный выбор, сделанный вследствие этического анализа, накладывает на медицинского (фармацевтического) работника моральную ответственность.

Направленность этики на принятие определенных, практически значимых решений проявляется в моральном выборе. Этика занимается только такими ситуациями, когда у человека есть реальный и свободный выбор действовать тем или иным способом или вообще не действовать.

Моральный выбор – это не нечто исключительное в работе врача, это повседневные его решения, которые он, быть может, и не выделяет в своей профессиональной деятельности. Моральный выбор и моральная ответственность медицинского (фармацевтического) работника подразумевают, что он хорошо знает основные правила биоэтики, в частности, правила правдивости, уважения неприкосновенности частной жизни, конфиденциальности и информированного согласия. Правило правдивости.

 Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения, соответствующие действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на врачебную тайну, если не может сказать ему правду.

Однако в медицине традиционно преобладала иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента и вызвать у него негативные эмоции.

Американский врач Дж. Коллинз, анализируя свой клинический опыт, утверждал, что пациенты не хотят правды об их болезнях. Обманом, по мнению Дж. Коллинза, были сэкономлены месяцы жизни одного из его пациентов, которые позволили завершить ему работу, поскольку он был поддержан надеждой, что его здоровье могло быть восстановлено. Следствием же сказанной ему правды было бы безысходное отчаяние.

Очевидно, что вопрос о соблюдении правила правдивости наиболее остро стоит перед онкологами. В связи с этим Ю. М. Хрусталев (2011) подчеркивает, что врачам-онкологам надо уметь тонко сочувствовать собеседнику во время разговора с онкологическим больным. При этом порой приходится прибегать к благонамеренной лжи. Однако это может быть оправдано лишь в условиях так называемой крайней необходимости, т. е. в случае, когда ложь – единственное средство принести добро. Благонамеренная ложь имеет свои границы и должна сменяться правдой. Нельзя без конца скрывать от пациента диагноз заболевания и степень его тяжести.

Целесообразно рассмотреть правило правдивости в четырех аспектах: долга, права, возможности и целесообразности говорить правду, опираясь на исследования Ю. М. Хрусталев (2011). Должны ли участники общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта, правдивость есть долг человека перед самим собой, а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (как, например, раком) чрезвычайно трудно. Именно поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать п<