Диабетическая нефропатия у собак и кошек

Диабетическая нефропатия у собак и кошек

Введение

Среди осложнений сахарного диабета (СД) I и II типов возникновение (чаще у собак) или значительное усугубление (обычно для кошек) почечной дисфункции может быть названо, с прогностической точки зрения, одним из наиболее неблагоприятных явлений. Колоссальная разница в скорости прогрессирования структурно-функционального поражения/деструкции ренальной паренхимы у собак и кошек заключается в том, что у последних в подавляющем числе случаев диабетическая нефропатия (ДН) усугубляет уже существующее гломерулярное и тубуло-интерстициальное поражение[1].

Поэтому развитие терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) с присущим ей патологическим перераспределением жидкости в организме (гидроторакс и гидроперикард, часто на фоне гиповолемии, а следовательно, и наложение сердечной и дыхательной недостаточности на ренальную) и метаболическим ацидозом с полиорганной дисфункцией являются превалирующими летальными факторами у пациентов с сахарным диабетом.

Диагностика ДН не представляет какой-либо сложности, равно как и ее эффективный терапевтический контроль на всем протяжении доклинического этапа почечного континуума.

В то время как ведение пациентов на клиническом этапе течения нефропатий, ассоциированных с сахарным диабетом, задача весьма сложная, тем более что возможности врачебного контроля в этом случае стремительно сужаются до симптоматической и заместительной терапии, эффективность которой априори не может быть высокой, даже если у владельцев есть финансовая возможность и время, необходимые для выполнения целого ряда лечебно-диагностических процедур. Плюс к этому стремительно иссякает набор лекарственных средств, которые могут быть назначены пациенту, поскольку большинство из них метаболизируются и/или экскретируются почками, что делает их фармакодинамику и фармококинетику измененной и плохо предсказуемой. Также у кошек из-за значительного ухудшения качества жизни дополнительной проблемой является формирование хронического дистресса и экзогенной депрессии, которые способны убить пациента даже раньше прочих заболеваний или как минимум усугубить их.

Лечение ДН

Поскольку именно значительные колебания уровня глюкозы крови являются одним из ведущих этиопатогенетических факторов формирования интрагломерулярной гипертензии и, как следствие, самой ДН, то контроль над этим процессом (инсулинотерапия) является одним из важнейших факторов в терапии этого заболевания.

Параллельно с этим на доклинических этапах почечного континуума необходимо проведение следующих терапевтических мероприятий (отдельно взятых или всех в совокупности в зависимости от тяжести почечного поражения и типа преобладающих патологических процессов в ренальной паренхиме):

- контроль уровня гиперактивности тканевого и плазматического звеньев РААС (помимо интрагломерулярной и системной гипертензии с ней прямо или косвенно связаны такие патологические процессы, как гиперплазия и гиперклеточность гломерул, генерализованная эндотелиальная дисфункция, протеинурия и процессы склерозирования различного уровня в ренальной паренхиме);

- снижение нагрузки нефротоксичной протеинурии на канальцевый эпителий (в т.ч. и с целью профилактики и лечения гипостенурии);

- поддержание/коррекция реологических свойств крови, а также целостности и физиологически обусловленных эндокринных свойств эндотелия сосудов;

- коррекция уровня лейкоцитурии.

На клинических этапах терапия ДН мало чем отличается от лечения иных хронических асептических нефропатий, поскольку превалирующим процессом в почечной паренхиме в этом случае является тотальный гломеруло- и нефросклероз. А из мер коррекции преобладающей (за редким исключением) становится симптоматическая и заместительная терапия.

Некоторые нефропротективные и гипотензивные лекарственные препараты, рациональные для терапии ДН, их дозы и цели использования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, используемые для терапии ДН у собак и кошек, некоторые механизмы их действия, а также цели использования и режим дозирования

Лекарственные препараты	Механизм действия и цель использования при ДН	Режим дозирования	Примечания

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен Контроль гиперактивности РААС по средствам снижения образования ренина (предшественник АТ I) клетками юкстагломерулярного аппарата почек. внутрь: 4,5-9,5 мг/кг один раз в сутки.   Наравне с телмисартаном может являться препаратом первого выбора для лечения ДН и ХБП (ассоциированной или не связанной с СД) на любом этапе почечного континуума, поскольку помимо выраженных органопротективных эффектов элиминируется из организма на 99% внепочечными путями. Что не приводит к накоплению у препарата нефротоксичных свойств при значительном снижении СКФ у пациента.

БРА

(блокаторы рецепторов I типа ангиотензина II)

Телмисартан

Контроль гиперактивности вазоконстрикционного, гипертензивного, пролиферативного, гиперпластического и антидиуретического звеньев РААС по средствам блокады рецепторов первого типа АТ II.

Внутрь: 1-2 мг/кг один раз в сутки.  

РААС имеет и вазодилятирующее, гипотензивное, антипролиферативное и диуретическое звено, эффекты которого реализуются по средствам воздействия АТ II на свои рецепторы второго типа. Причем в поврежденных тканях почек не только значительно увеличивается количество «полезных» рецепторов, но и возрастает сила их взаимодействия с АТ II.

Валсартан Внутрь 2-4 мг/кг один раз в сутки.   Ирбесартан 3-6 мг/кг 1 раз в сутки.

Заключение

ДН, с одной стороны, является одним из наиболее значимых и летальных осложнений СД, а с другой стороны, клинически маскируется под его симптомы и редко выявляется ветеринарными специалистами, поскольку проведение ряда исследований мочи (интерпретация изменений в которых во многом и позволяет выставить диагноз и оценить тяжесть почечного поражения) до сих пор, и к несчастью, является довольно большой редкостью. (Впрочем, эти исследования не часто назначаются врачами даже для верификации и иных заболеваний мочевыделительной системы.)

В то же время вовремя назначенная (в идеале уже на стадии микроальбуминурии) нефропротективная и гиптонезивная терапия, проведение которой не представляет большой сложности, может значительно улучшить качество жизни и животного, и его владельцев, равно как и снизить риск развития тяжелых поражений органов-мишеней, а также весомо увеличить сроки дожития пациента.

 

[1]         У кошек тяжесть и непрерывность процессов ренальной дисфункции во многом обусловлена тем, что начальный повреждающий фактор (с высокой долей вероятности это различные вирусные антигены), инициирующий каскад в т.ч. и аутоиммунных реакций в первичной микрокапиллярной сети почек, постоянно присутствует в организме. 

 

[2]         У примерно 80% нефронов просвет приносящей артериолы значительно шире, чем у выносящей, что обеспечивает необходимый для процессов ультрафильтрации градиент давления в капиллярных петлях.

[3]         В условиях физиологической нормы тот же самый фенестрированный эндотелий, как и любой эндотелий сосудов в принципе, активно экскретирует в просвет сосуда антикоагулянты, антиагреганты и вазоделятаторы, во многом формируя реологические свойства крови и обеспечивая полноценный кровоток.

[4]         Еще одной не менее важной функцией мезангиоцитов является эвакуация из гломерул веществ, образующихся в результате их собственного обмена и продуктов различных иммунных и аутоиммунных реакций, интенсивность которых в случае патологии возрастает многократно. Это является еще одной причиной увеличения и числа, и размеров мезангиоцитов и избыточного накопления мезангиального матрикса при различных гломерулонефритах.

[5]         Для ее диагностики требуются специальные методы исследования и тест-полоски. Обычные мочевые тест-полоски позволяют выявлять только неселективную нефротоксичную протеинурию более 0,3 г/л. Из чего следует также и то, что любые значения протеинурии, фиксируемые такими тест-полосками, могут быть обозначены как значимая патология, а сам этот процесс является не только маркером, но и фактором патогенеза нефропатий, ее вызвавших.

[6]         Если у пациента диагностирована протеинурия с помощью стандартной мочевой тест-полоски, то проведение анализа на альбуминурию является избыточным методом диагностики, поскольку через дефекты фильтрационного барьера, через которые легко проходят крупные белковые молекулы глобулины, потоком хлынут и мелкие альбумины.

[7]         Речь идет о вазоконстрикционном/пролиферативном/антидиуретическом звеньях РААС, эффекты которых реализуются в основном через рецепторы I типа ангиотензина II.

[8]         Патологические изменения, обнаружение которых возможно при электронной микроскопии.

[9]         При световой микроскопии верификация гиперцеллюлярности гломерулы может быть легко проведена на основании значительного увеличения числа полиморфных клеточных ядер в центральной части клубочка.

[10]       «Полулуния» сегментарного или циркулярного характера возникают вследствие разрыва стенок капилляров клубочка из-за острых аутоиммунных реакций на внутренней поверхности фильтрационного барьера и/или между его слоями с последующим проникновением белков плазмы крови (в т.ч. фибрина), воспалительных клеток и тромбоцитов в мочевое пространство капсулы Боумена-Шумлянского.

 

[11]        Iris-kidney.com; также следует учитывать, что I стадия ХБП по этой классификации является неазотемической и не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.

[12]        У собак в принципе осуществимая задача, а у кошек, как правило, нет.

Диабетическая нефропатия у собак и кошек

Введение

Среди осложнений сахарного диабета (СД) I и II типов возникновение (чаще у собак) или значительное усугубление (обычно для кошек) почечной дисфункции может быть названо, с прогностической точки зрения, одним из наиболее неблагоприятных явлений. Колоссальная разница в скорости прогрессирования структурно-функционального поражения/деструкции ренальной паренхимы у собак и кошек заключается в том, что у последних в подавляющем числе случаев диабетическая нефропатия (ДН) усугубляет уже существующее гломерулярное и тубуло-интерстициальное поражение[1].

Поэтому развитие терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) с присущим ей патологическим перераспределением жидкости в организме (гидроторакс и гидроперикард, часто на фоне гиповолемии, а следовательно, и наложение сердечной и дыхательной недостаточности на ренальную) и метаболическим ацидозом с полиорганной дисфункцией являются превалирующими летальными факторами у пациентов с сахарным диабетом.

Диагностика ДН не представляет какой-либо сложности, равно как и ее эффективный терапевтический контроль на всем протяжении доклинического этапа почечного континуума.

В то время как ведение пациентов на клиническом этапе течения нефропатий, ассоциированных с сахарным диабетом, задача весьма сложная, тем более что возможности врачебного контроля в этом случае стремительно сужаются до симптоматической и заместительной терапии, эффективность которой априори не может быть высокой, даже если у владельцев есть финансовая возможность и время, необходимые для выполнения целого ряда лечебно-диагностических процедур. Плюс к этому стремительно иссякает набор лекарственных средств, которые могут быть назначены пациенту, поскольку большинство из них метаболизируются и/или экскретируются почками, что делает их фармакодинамику и фармококинетику измененной и плохо предсказуемой. Также у кошек из-за значительного ухудшения качества жизни дополнительной проблемой является формирование хронического дистресса и экзогенной депрессии, которые способны убить пациента даже раньше прочих заболеваний или как минимум усугубить их.