Анкета для заполнения владельцем собаки

Анкета для заполнения владельцем собаки

Дата ___________________________________________________________________

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.

 

Подробная информация о владельце животного

 

Г‑н/г‑жа Ф.И.О.__________________________________________________________

Адрес___________________________________________________________________

Почтовый индекс _________________________________________________________

Телефон (рабочий)________________________________________________________

(домашний)______________________________________________________________

Факс____________________________________________________________________

(мобильный)_____________________________________________________________

Адрес электронной почты_________________________________________________

Была ли у вас собака раньше? [ ] Да [ ] Нет

Была ли раньше у вас собака этой породы? [ ] Да [ ] Нет

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные? [ ] Да [ ] Нет

Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных:

 

Вид и порода	Кличка	Возраст	Кастрирован(а)/стерилизована?	Характер взаимоотношений с собакой (избегает, играет, дерется)

 

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих вместе с вами:

 

Имя	Возраст	Род занятий

 

Детальная информация о пациенте

 

Кличка________________________Порода________________________________

Пол: [ ] Кобель [ ] Сука [ ] Кобель (сука) кастрирован(а) [ ] Сука стерилизована

Дата рождения________________________________________________________

Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)____________________

Дата приобретения_________________ Источник приобретения______________

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:_____________________________

_____________________________________________________________________

Использовалась ли собака для разведения? [ ] да [ ] нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте?__________________________

 

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

А. Анамнез

 

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

2. Данные о вакцинациях:_______________________________________________

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:__________________

4. Получает ли собака в настоящее время какие‑либо лекарственные средства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

 

Б. Сведения о раннем периоде жизни собаки

 

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помете, когда она родилась;_________ 2) в каком возрасте она была отнята от матери,_____________ 3) в каком возрасте была взята,______________ 4) выросла ли в доме или на улице,_______________ 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать____________, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание)_______________________ и т.д.

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?_______________

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на “встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

В. Дрессировка и послушание

 

1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? [ ] Да [ ] Нет

2. Если ответ положительный, то детализируйте его (когда, где, в каком возрасте, кто водил ее на занятия)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах_______________________

_____________________________________________________________________________

4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?

[ ] Очень хорошие [ ] Средние

[ ] Плохие [ ] Вас попросили не приводить больше собаку на занятия

Если с собакой отказались заниматься, то почему?____________________________

_____________________________________________________________________________

5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне или плохо? [ ] Хорошо [ ] Средне  [ ] Плохо

6. Какие команды собака надежно выполняет?

[ ] Сидеть! [ ] Стоять! [ ] Лежать! [ ] Апорт! [ ] Другие

7. Выполняет ли собака особые “трюки” (например, “умирает” или перекатывается по команде)? [ ] Да [ ] Нет

8. Тянет ли вас собака, когда находится на поводке? [ ] Да [ ] Нет

9. Бывает ли собака в определенных местах более послушной, чем в других? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:_____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведет себя неправильно?__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Г. Рацион и кормление

 

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даете своей собаке?__________________________________________________________________________

2. Сколько корма собака съедает за день?___________________________________

3. Когда и где вы кормите собаку?_________________________________________

4. Кто кормит собаку?__________________________________________________

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? [ ] Да [ ] Нет

Детали:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Какой у собаки аппетит? [ ] Хороший [ ] Плохой

7. Как быстро ест собака? [ ] Быстро [ ] Медленно

8. Какие корма она больше всего любит?___________________________________

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? [ ] Да [ ] Нет

10. Много ли пьет собака за день (в литрах)?_______________________________

11. Вводите ли вы в рацион какие‑либо добавки или лакомства [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Выход из дома

 

5.    Когда и на какое время собака выходит из дома?__________________________

_____________________________________________________________________________

6. Как собака просится выпустить ее из дома?_______________________________

7. Гуляет ли собака по саду или по двору____________________________________

8. Какой тип ограждения вы используете для ограничения свободы передвижений собаки_______________________________________________________________________

9. Любит ли собака исследовать территорию, когда гуляет одна?_______________

Мочеиспускание и дефекация

10. Где ваша собака предпочитает "выгуливаться”?__________________________

_____________________________________________________________________________

11. Оставляет ли собака метки маленькими порциями мочи? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то где?_________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Как часто в течение дня собака опорожняет свой мочевой пузырь?__________

13. Как часто в течение дня собака опорожняет кишечник?_____________________

Упражнения

14. Какие упражнения (например, прогулку на поводке/без поводка, бег без поводка, тренировку в ловкости типа аджилити) выполняет собака и как много?

 

Тип упражнений	Цель	Количество	Частота

Игра/дрессировка

15. Отводите ли вы в течение дня специальное время для игры и/или дрессировки собаки?

[ ]Да [ ] Нет

16. Ваша собака играет с вами или другими членами вашей семьи? [ ] Да                  [ ] Нет

Детали:__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Кто начинает игры: люди или собака?__________________________________

18. С игрушками какого типа играет собака?__________________________________

Когда собака остается одна дома

19. Где находится собака в течение дня, когда остается одна дома?____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Что делает собака, когда вы собираетесь уйти из дома?____________________

_____________________________________________________________________________

21. Бывает ли так, что собака лает или воет, когда вы уходите из дома? [ ] Да [ ] Нет

22. Были ли случаи, когда собака после вашего ухода из дома (отметить при ответе «да»):

[ ] издавала голосовые сигналы, [ ] совершала в доме акты мочеиспускания или дефекации или [ ] проявляла разрушительное поведение?

23. Как долго в течение дня собака обычно остается одна (без людей) дома?_____

_____________________________________________________________________________

Семейный быт

24. Что собака делает, когда семья за столом?_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Произошли ли изменения в быту вашей семьи в последнее время (например, изменилось время пребывания членов семьи на работе, родился ребенок, произошел переезд в другое место, появился новый жилец или посетитель, в доме сделан ремонт, изменились пища/ корм)? [ ] Да [ ] Нет.

Детали:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Любимые вещи

Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые ваша собака предпочитает всем остальным; это могут быть корма, игрушки или виды активности:_________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обстановка в доме

1. Что представляет собой ваш дом (комната, квартира, частный дом)__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. В какую часть вашего жилья собака имеет доступ?_________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К. Агрессивность

 

На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение собаки:

1. Опишите самый последний инцидент и условия, при которых он произошел (постарайтесь быть столь же точны, как если бы вы писали картину):

а) Где находилась собака?________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?_________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) Что делал каждый из них непосредственно перед инцидентом?_______________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

г) Что делала собака?____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

д) Опишите позу собаки, положение ее ушей, хвоста, морды, шерсти на спине; если сочтете нужным, сделайте соответствующий рисунок___________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Каковы были ваши действия в ответ на такое поведение собаки?____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Как собака реагировала на ваши действия?_________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Была ли она как‑нибудь наказана?______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Если собака нанесла укус, то был ли это прокол кожи или рваная рана?______

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Возвращаясь к событиям, предшествующим последнему инциденту, опишите 3 наиболее близких к нему по времени аналогичных инцидента проявления вашей собакой агрессии. Пожалуйста, используйте для этого дополнительную страницу._____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Как часто собака проявляет агрессию?

[ ] несколько раз в день [ ] несколько раз в месяц

[ ] несколько раз в неделю [ ] несколько раз в год

[ ]обычно [ ] никогда

[ ]обычно [ ]никогда

8. Когда проявляется проблемное поведение?

Когда собака остается одна: [  ] всегда

[ ] редко

Когда рядом с ней находятся члены семьи:

[ ]всегда [ ] редко

9. Что предпринималось для коррекции поведения?__________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Стало ли поведение собаки: [ ] лучше [  ] хуже [ ] не изменилось?

11. Имеются ли у вас предположения относительно причин такого поведения?___

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если проблема состоит в том, что собака делает лужи или оправляется в доме, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда дома кто‑то другой? [ ] Да [ ] Нет

 

М. Деструктивное поведение

 

Если нежелательное поведение собаки носит разрушительный характер, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда вас нет дома? [ ] Да [ ] Нет

 

Н. Другие проблемы

 

Какие еще поведенческие реакции вашей собаки неприемлемы для вас?__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вы и ваша собака

 

1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с собакой?

Взрослая владелица собаки________________________________________________

Взрослый владелец собаки________________________________________________

Дети___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением вашей собаки в настоящий момент?

Взрослая владелица собаки________________________________________________

Взрослый владелец собаки_________________________________________________

Дети_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. При каких обстоятельствах вы допустили бы возможность эвтаназии собаки?___

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Каких изменений в результате лечения вы ожидаете?______________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Что еще вы могли бы сообщить о своей собаке и ее поведении?

Пожалуйста, предоставьте любую дополнительную информацию, которая, по вашему мнению, имеет отношение к данному случаю___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Ответы на вопросы даны (указать кем)______________________________________

Подпись____________ Дата________________________________________________

 

Анкета для заполнения владельцем собаки

Дата ___________________________________________________________________

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.