Я обязуюсь в случае заболевания предоставить требуемые медицинские препараты.

Я обязуюсь предоставить необходимые данные об ограничениях для ребенка, в том числе о состоянии здоровья, питании, о необходимости ограничить физические и иные нагрузки, а также иные данные, которые могут повлиять на участие ребенка в интенсивной образовательной программе (профильная смена)  и должны быть известны сопровождающим и иным лицам, задействованным в программе.

Я даю согласие на представление уполномоченным сотрудником Центра интересов моего ребенка в медицинских учреждениях с правом получения медицинской документации, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Я даю информированное добровольное согласие, в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», на медицинское вмешательство медицинским работникам ГБУ ДО «Ступени успеха» (далее – Центр) на проведение при необходимости медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.11.2012 г. № 390н, в отношении ребенка, законным представителем которого я являюсь, а также на проведение в случае необходимости таких видов вмешательств, как:

- анестезиологическое пособие;

- пункция суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств;

- закрытая репозиция при переломах;

- промывание желудка;

- очистительная и лечебная клизма;

- обработка ран и наложение повязок, швов;

- хирургическое лечение гнойно-некротических процессов;

- оказание гинекологической и урологической помощи;

- оказание психиатрической помощи;

- госпитализация детей по медицинским показаниям в медицинские учреждения, находящиеся за пределами территории Центра в г. Ростове-на-Дону.

Я доверяю медицинским работникам Центра выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств (форма отказа - приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н), включенных в Перечень, а также указанных в настоящем согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, согласно Федерального закона № 152– ФЗ «О персональных данных», в соответствии с перечнем персональных данных, указанных в настоящем согласии.

Законный представитель пациента:

 

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего)
(дата)		(подпись)

№ 1 Правила поведения в интенсивной профильной смене

Обучающиеся ОБЯЗАНЫ:

1) соблюдать общие санитарно-гигиенические нормы (умываться, причесываться, соблюдать правила внутреннего распорядка и режим дня, утвержденные администрацией ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

2) соблюдать принимать душ, одеваться по погоде, при солнечной погоде надевать головной убор и т.д.);

3) соблюдать все установленные правила поведения в общественных местах, на территории ГБУ ДО РО «Ступени успеха», при экскурсиях, походах, автобусных поездках согласно проводимому инструктажу;

4) соблюдать правила противопожарной безопасности;

5) соблюдать меры собственной безопасности, не совершать действий, наносящих вред своему здоровью и здоровью окружающих;

6) в случае ухудшения самочувствия сообщать об этом сотруднику ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

7) сообщать сотрудникам ГБУ ДО РО «Ступени успеха» о бытовых неисправностях;

8) не наносить физического и морального ущерба другим детям;

9) не использовать физическую силу для выяснения отношений;

10) не употреблять в общении нецензурную лексику, не допускать действий, словесных выражений, поступков, оскорбляющих другого человека;

11) уважительно относиться к сотрудникам ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

12) не курить, не употреблять алкогольные напитки (в том числе пиво/электронные сигареты);

13) не принимать самостоятельно никаких лекарственных средств, медикаментов;

14) находиться вместе с группой, не покидать территорию ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

15) принимать участие в интенсивной образовательной программе (профильной смене);

16) поддерживать порядок в своей комнате, содержать в порядке спальное место и личные вещи;

17) бережно относиться к личному имуществу и имуществу ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

18) беречь зелёные насаждения, соблюдать чистоту на территории ГБУ ДО РО «Ступени успеха».

Обучающимся ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

1) нарушать правила внутреннего распорядка и режим дня ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

2) отлучаться из группы, покидать территорию ГБУ ДО РО «Ступени успеха» без сопровождения или разрешения Администрации;

3) категорически запрещается употреблять и проносить на территорию ГБУ ДО РО «Ступени успеха» алкогольную продукцию, энергетические напитки, наркотические средства или психотропные вещества (в соответствии со статьями 20.20, 20.22 КоАП);

4) курить на территории ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

5) разводить огонь в помещениях, на территории ГБУ ДО РО «Ступени успеха», пользоваться электроприборами без разрешения взрослых.

6) принимать привезенные с собой лекарственные препараты без ведома врача ГБУ ДО РО «Ступени успеха». В случае необходимого регулярного применения каких-либо лекарственных средств вопрос применения, хранения и контроля лекарств решается в индивидуальном порядке с главным врачом ГБУ ДО РО «Ступени успеха»;

7) хранить и использовать острые, колющие, режущие предметы (перочинные ножи, ножницы, ножи для бумаги, консервные ножи, тату наборы и татуажные машинки), взрывоопасные и пожароопасные вещества (петарды, бенгальские огни, зажигалки, спички);

8) привозить с собой продукты и напитки: вяленую рыбу, колбасу, кондитерские изделия с кремовой начинкой, газированные напитки, чипсы, сухари, макаронные изделия быстрого приготовления («Ролтон», «Доширак»), жвачки и т.д.;

9) привозить с собой дорогие вещи: золотые украшения, игрушки, одежду, большие суммы денег, дорогую оргтехнику и т.д.

Администрация ГБУ ДО РО «Ступени успеха» обращает ваше внимание на то, что посещение детей родителями (законными представителями) в период проведения интенсивной образовательной программы (профильной смены) предусмотрено в установленное время и место. Родителям (законным представителям) запрещено питание детей во время посещения.

Каждая балконная дверь оборудована ограничителем, что позволяет проветривать комнату и обеспечивает безопасность ребенка.

В связи с целостностью и содержательной логикой интенсивной образовательной программой (профильной сменой), интенсивным режимом занятий и объемом академической нагрузки, рассчитанной на весь период пребывания обучающихся в ГБУ ДО РО «Ступени успеха», не допускается участие обучающихся в отдельных мероприятиях или части интенсивной образовательной программы (профильной смены): исключены заезды и выезды обучающихся вне сроков, установленных ГБУ ДО РО «Ступени успеха».

Ознакомлен:

_______________                             _________________                                     ________________________

(дата)                                                            (подпись)                                                                        (ФИО)

 

№ 2. Правила поведения и основы техники безопасности на экскурсии

1.   Общие правила поведения.

1.1 Необходимо соблюдать рекомендации и правила распорядка мест проведения экскурсий, музеев, транспортных средств и других мест временного пребывания.

1.2 Не причинять беспокойства и не нарушать права организаторов и других участников экскурсии и прочих третьих лиц своим поведением, намеренными или небрежными действиями.

1.3 Не предпринимать каких-либо действий, направленных на отклонение от маршрута проведения экскурсии, отставание от экскурсионной группы и т. д.

1.4   Необходимо соблюдать правила дорожного движения.

1.5 Необходимо своевременно сообщать сопровождающему лицу (экскурсоводу) об ухудшении состояния здоровья или травмах. Если вам необходимо отлучиться в туалет или вы почувствовали себя плохо во время проведения экскурсии, нужно обратиться к руководителю группы. В случае появления признаков укачивания или тошноты необходимо сразу сообщить сопровождающему лицу или экскурсоводу.

1.6 Фото и видео съемка в музеях и местах, представляющих историческую и культурную ценность, осуществляется согласно правилам, установленным в каждом конкретном случае.

1.7 Не рекомендуется оставлять свои вещи без присмотра на экскурсиях, в точках питания, в музеях, театрах и т.п. После окончания экскурсии не забывать свои вещи в автобусе или на теплоходе.

1.8 Следует уважительно относиться к местным традициям и обычаям, бережно относиться к природе, памятникам истории и культуры.

1.9 Во время экскурсии следует находиться со своей экскурсионной группой, не разбредаться. Не разрешается отходить от маршрута, подходить к электропроводам, неогороженным краям оврагов, обрывов и т. д. По окончании экскурсии собраться в указанном месте и после объявления окончания экскурсии следовать указаниям своего сопровождающего лица.

2. Правила поведения туристов в автобусе во время проведения экскурсии.

2.1 Пассажир до посадки в автобус обязан ознакомиться с правилами поведения в автобусе и обращения с оборудованием салона. Посадка в автобус производится по приглашению экскурсовода и (или) сопровождающего лица.

2.2 Для безопасности движения во время следования автобуса по маршруту запрещается ходить по салону автобуса, нельзя высовывать голову, руки в окна. Во время проведения экскурсии по городу, а также НЕ разрешается опускать спинки кресел. Нельзя открывать окна без особой необходимости и без разрешения руководителя группы.

2.3 Во время экстренного торможения надо упереться ногами и руками в впереди стоящее кресло. В случае аварии необходимо чётко выполнять инструкции водителя, руководителя группы или лиц их заменяющих.

2.4 Во время остановки автобуса не вставать с мест до особого распоряжения руководителя группы или экскурсовода. Выходить из автобуса надо по очереди, не толкаясь. Также, по очереди, надо заходить в автобус. Последним в автобус заходит руководитель группы, чтобы проверить её численность.

2.5 Приём пищи и горячих напитков разрешается только на остановках.

2.6 Категорически запрещается ставить сумки в проходах. В целях безопасности движения проход должен быть свободным. Личные вещи и мелкую ручную кладь размещать на вещевых полках, которые находятся над сидениями.

2.7 Пассажир несет материальную ответственность за ущерб, нанесенный им транспортному средству и его оборудованию.

3. Правила поведения туристов на водном транспорте во время проведения экскурсии.

3.1 Вход и выход с судна разрешается только после окончания швартовки судна к причалу (после команды вахтенного начальника «Выход разрешен», «Начать посадку»).

3.2 Вход и выход разрешается только по надежно установленным и испытанным трапам.

3.3 Рекомендуется осторожно передвигаться по трапам судна.

3.4 Следует осторожно передвигаться по мокрой наружной палубе.

3.5 Запрещается перевозить на судах предметы, содержащие радиоактивные, воспламеняющиеся, токсичные и прочие опасные вещества.

3.6 Необходимо строго соблюдать правила пожарной безопасности.

3.7 При прохождении под мостами (река Фонтанка, река Мойка и другие) во избежание травматизма пассажирам запрещается вставать со своих мест.

  Ознакомлен:

_______________                             _________________                                     ________________________

(дата)                                                            (подпись)                                                                        (ФИО)

№ 3. Инструкция по технике безопасности при пожаре

При возникновении пожара в доме, квартире, здании необходимо выполнять следующие требования.

1. Не паниковать.

2. Вызвать пожарных и спасателей по телефону 01.

3. Попытаться погасить огонь самостоятельно на начальной стадии горения: залить водой, засыпать песком или землей, накрыть плотной тканью, залить содержимым огнетушителя. Сорвать горящие шторы, затоптать огонь ногами, залить водой или бросить в емкость с водой.

4. Отключить электрические и газовые приборы. В случае возгорания телевизора его необходимо быстро отключить от электропитания, накрыть мокрой плотной тряпкой или залить водой через вентиляционные отверстия.

5. Закрыть все окна и двери.

6. Найти и вывести (вынести) маленьких детей, которые прячутся в шкафах, под столами, в туалетных комнатах. Помочь старикам, пострадавшим.

7. Взять с собой документы, деньги, ценные вещи.

8. Быстро, без давки покинуть опасную зону пожара по заранее изученному безопасному маршруту, используя запасные выходы, пожарные лестницы.

9. Постоянно подавать звуковые сигналы.

10. Лечь на пол, ждать помощи или передвигаться ползком к выходу.

11. Дышать через мокрую ткань. Всеми силами защищаться от дыма. Несколько вдохов воздуха, насыщенного дымом, могут привести к потере сознания.

12. Не открывать окна и двери.

13. Использовать для защиты от огня и теплового излучения влажную плотную ткань.

14. Не закрывать входную дверь на ключ.

 

       Ознакомлен:

       _______________                             _________________                                        ________________________

                 (дата)                                              (подпись)                                                                        (ФИО)

 

№ 4. Инструкция по технике безопасности при использовании электроприборами

 

1. Не пользуйтесь неисправными электроприборами.

2. Не занимайтесь ремонтом электрооборудования и приборов. Об их поломке сообщите родителям. Эту работу должен выполнять специалист.

3. Прежде чем включить любой новый электроприбор в сеть, внимательно знакомьтесь с инструкцией по его эксплуатации. Начинать использовать новый прибор лучше с помощью взрослых.

4. Проверяйте наличие или отсутствие напряжения с помощью специальных приборов (вольтметр, токопробник), предварительно убедившись в их исправности.

5. Не судите об отсутствии электрического тока по тому, что не включаются бытовые электроприборы или не горит лампочка.

6. Прежде чем касаться токоведущих проводов или частей оборудования, даже если вы убеждены, что электричество отключено, попробуйте сначала прикоснуться к ним тыльной стороной ладони.

7. Не касайтесь одновременно металлического корпуса электроприборов и металлических систем водопровода, отопления, канализации.

8.  Помните, что плохой контакт в электропроводке приводит к её нагреву,

образованию искр и может стать причиной пожара.

9. Пользуйтесь только стандартными предохранителями и плавкими вставками. Никогда не используйте самодельные «жучки». Категорически запрещается замена перегоревших предохранителей и плавких вставок детьми. Это должны делать взрослые.

10. При использовании электронагревательных приборов не допускайте соприкосновения питающего электропровода с нагревательным элементом или нагретой поверхностью.

11. Не вытаскивайте вилку из штепсельной розетки, дергая за питающий электропровод.

12. Не заменяйте перегоревшую электрическую лампу под напряжением и не смотрите на нее при пробном включении.

13. Не перемещайте электроприборы и не производите их влажную уборку, не отключив от электросети.

14. Не подходите к торчащим, лежащим на земле, висящим электропроводам.

В случае возгорания электроприбора его следует обесточить и накрыть плотной тканью для прекращения доступа кислорода в зону горения. Нельзя тушить водой горящие электроприборы, которые находятся под напряжением. Если пожар не удалось потушить, то необходимо немедленно вызвать пожарных и спасателей.

НЕ оставляйте без присмотра включенные электроприборы.

НЕ допускайте игр с включенными электроприборами.

НЕ подогревайте воду в ванне с помощью электрокипятильника.

НЕ держите в ванной комнате включенными электроприборы.

НЕ пользуйтесь мокрыми электроприборами.

НЕ берите в руки электроприборы, стоя босыми ногами на полу.

НЕ накручивайте шнур вокруг горячего утюга, ставьте его на специальную подставку.

НЕ используйте поломанную вилку и розетку.

НЕ втыкайте в розетку посторонние предметы: гвозди, ножницы, спицы, провода.

НЕ допускайте халатности и небрежности при обращении с электричеством.

 

         Ознакомлен:

        _______________                             _________________                                     ________________________

          (дата)                                                  (подпись)                                                                   (ФИО)

№ 5. Инструкция по технике безопасности по правилам дорожного движения

 

1. Прежде чем перейти дорогу, необходимо внимательно осмотреть проезжую часть.
Сначала посмотрите налево, а потом направо. Убедитесь в отсутствии поблизости транспортных средств и быстро перейдите дорогу.

2. Никогда не идите на красный сигнал светофора.

3. Нельзя неожиданно выходить (выбегать) на проезжую часть из-за преграды.

4. Недопустимо преодоление проезжей части бегом, поскольку во время бега взгляд направлен вперед и человек не может контролировать обстановку вокруг.

5. Нельзя отвлекаться разговорами при переходе через дорогу, оглядываться назад. Нужно быть собранным и внимательным.

6. Нельзя задерживаться на проезжей части дороги, даже если вы что-то уронили.

7. Переходить дорогу нужно только в установленном месте, а не по кратчайшему пути.

8. Не пытайтесь перебежать дорогу перед близко идущим транспортом.

9. Оценивайте степень опасности до выхода на дорогу.

10. Будьте предельно внимательны на дороге в условиях неблагоприятной погоды и плохой видимости.

11. Изучите местные особенности автодороги.

12. Старайтесь переходить улицу в группе.

13. Пользуйтесь подземными и наземными переходами.

НЕЛЬЗЯ!

1. Передвигаться по проезжей части дороги в запрещенном месте.

2. Идти на запрещающий сигнал светофора.

3. Останавливаться на проезжей части дороги.

4. Ожидать транспорт в неразрешенных местах.

5. Играть на дороге.

 

         Ознакомлен:

        _______________                             _________________                                     ________________________

          (дата)                                                  (подпись)                                                                   (ФИО)

№ 6 Инструкция по технике безопасности при угрозе терроризма

1. Постоянно проявляйте бдительность, держите окружающую обстановку под контролем. В случае возникновения подозрительной ситуации: неадекватное поведение отдельных граждан, подозрительный предмет, прямая угроза - незамедлительно сообщите об этом родителям, учителям, сотрудникам правоохранительных органов.

2. Никогда не берите в руки, не открывайте, не разворачивайте подозрительные бесхозные сумки, пакеты, кейсы, чемоданы, портфели. Не наносите по ним удары.

3. Не пользуйтесь радиоприборами вблизи подозрительного предмета.

4. Не предпринимайте попытку самостоятельно обезвредить подозрительный предмет или доставить его в отделение милиции.

5. Не пытайтесь проникнуть на оцепленную, огражденную, охраняемую зону.

6. Постарайтесь быстро покинуть опасную зону, вывести из нее сверстников.

7. В случае проведения операции специальными службами с применением огнестрельного оружия быстро лягте на землю, укройтесь за забором, стеной здания, деревом, бордюром.

8. Если у вас есть информация о готовящемся террористическом акте, незамедлительно сообщите об этом родителям, учителям, в милицию, спасателям.

9. Если у вас в руках оказался фотоаппарат, кино- и видеокамера, постарайтесь зафиксировать на пленке максимально возможное количество информации.

10. В случае возникновения террористического акта незамедлительно окажите доврачебную помощь пострадавшим, вызовите скорую помощь, милицию, спасателей.

 

         Ознакомлен:

        _______________                             _________________                                     ________________________

          (дата)                                                  (подпись)                                                                   (ФИО)

№ 7. Инструкция по технике безопасности правила поведения на перерывах

 

Отдых обучающихся в интенсивной образовательной программе (профильная смена) обеспечивается в перерывах между занятиями. В основном травмы являются следствием нарушений дисциплины и невоспитанности обучающихся.

Общие требования безопасности на перерывах

1. Не нарушать дисциплину (не бегать в коридорах и кабинетах, не толкаться, по лестнице ходить шагом).

2. Быть внимательным и осторожным при активном передвижении по лестницам, бетонному и асфальтовому покрытию. Даже незначительное падение на таком твердом покрытии может привести к серьезной травме: перелому конечностей, черепно-мозговой травме, ушибам, растяжениям.

3. Не применять самодельных пиротехнических изделий, карбидных и магниевых взрывных устройств. По статистике, именно эти "шалости" являются главной причиной потери зрения.

4. Не бросать друг в друга камни, палки и другие предметы, а также не фехтовать на "шпагах". Такие действия могут привести к потере зрения, травмам лица, головы и внутренних органов.

5. Не пытаться самостоятельно проникнуть на территорию хозяйственной и учебно-опытной зоны, в подвалы, люки, на чердаки, в технические помещения. В этих местах обычно расположены коммуникации, котельная, трансформаторная подстанция, устройства и механизмы, представляющие опасность для здоровья обучающихся.

6. Не лазать по деревьям, заборам, крышам зданий и сооружений, высотным конструкциям. При нахождении на высоте достаточно одного неловкого движения, чтобы произошло падение, которое может привести к ушибам, ссадинам, переломам, черепно-мозговой травме, гибели упавшего.

7. Не дразнить животных, оказавшихся на территории ГБУ ДО РО «Ступени успеха».

8. Не подходить близко к котлованам, траншеям, открытым люкам, ямам.

9. Не выбегать на проезжую часть близлежащих улиц.

10. Не провоцировать конфликты с окружающими, не участвовать в них.

11. Избегать опасностей, прогнозировать их развитие и выживать в них.

 

         Ознакомлен:

        _______________                             _________________                                     ________________________

          (дата)                                                  (подпись)                                                                   (ФИО)

 

№ 8 Правила поведения в бассейне

Во время проведения занятий в бассейне обязательно есть правила поведения и посещения. Как правило посетителей допускают в бассейн после ознакомления с внутренними правилами посещения бассейна.

  Собираясь на занятия в бассейн, Вы обязательно должны с собой иметь следующие предметы:

1. Купальный костюм.

2. Шапочку для плавания.

3. Полотенце.

4. Мыло.

5. Мочалку.

6. Тапочки для бассейна.

Правила посещения бассейна:

1. Выполнять все требования инструктора бассейна или тренера и руководства бассейна, связанные с обеспечением безопасности и соблюдением правил посещения бассейна.

2. Соблюдать расписание занятий и общее время пребывания в бассейне:

1) время прохождения в раздевалку и приём душа перед сеансом за 15 минут до начала занятий;

2) время нахождения в чаше бассейна согласно расписанию;

3) время приёма душа после сеанса и нахождение в раздевалке - 15 минут.

3. Соблюдать следующие санитарно-гигиенические требования при посещении бассейна:

1) сдавать верхнюю одежду (уличную обувь в герметичном пакете) в гардероб и входить в зону бассейна только в чистой сменной обуви, пригодной для посещения бассейна;

2) обучающийся должен иметь при себе купальный костюм, шапочку, полотенце, предметы гигиены: мыло и мочалка;

3) при отсутствии одного из предметов обучающийся к занятиям не допускается.

Для мытья тела рекомендуется использование твердого или жидкого мыла.

4. В целях обеспечения вместимости индивидуального шкафчика для переодевания, гигиенические предметы и плавательные принадлежности должны проносится в раздевалку только в полиэтиленовых пакетах или малогабаритных сумках.

5. Гигиенические предметы должны быть только в небьющейся таре (пластик, полиэтилен и т.д.). Использование гигиенических предметов в стеклянной таре запрещены.

6. Предоставить возможность персоналу бассейна проверить соблюдение требований о наличии соответствующих предметов гигиены.

7. Принять тщательный душ в течении 5-7 минут (без купального костюма с мочалкой и мылом).

8. После окончания пользования душем обязательно закрыть краны горячей и холодной воды.

9. После принятия душа перед входом в бассейн предоставить медицинскому персоналу возможность проверить качество помывки.

10. По окончанию сеанса посетители должны ополоснуться под душем, вытереться, выжать плавательные принадлежности и только после этого идти в раздевалку.

11. Вход в воду и выход после сеанса осуществляется по команде тренера или инструктора. После подачи сигнала об окончании занятий обучающемуся необходимо двигаться к ближайшей лестнице на выход.

12. О преждевременном уходе с занятия обучающийся обязан поставить в известность тренера или инструктора.

13. Заниматься только на дорожках, отведённых инструктором.

14. После окончания сеанса покинуть бассейн (зону душа и раздевалки) в течении 15 минут.

15. Соблюдать следующие требования по порядку использования дорожек и правил поведения в чаше бассейна:

1) при плавании нескольких человек на дорожке, обучающиеся должны держаться правой стороны, обгонять слева, отдыхать в углах дорожки.

2) для освобождения полости рта и носа от попавшей воды следует пользоваться сливным желобом;

3) все перемещения в бассейне обучающиеся должны делать только шагом.

16. К занятиям по плаванию на глубокой воде (глубже 1,5 метра) допускаются лица, способные проплыть не менее 25 метров любым способом плавания. Лица не умеющие плавать должны пройти курс начального обучения и выполнить установленный норматив.

         Ознакомлен:

        _______________                             _________________                                     ________________________

          (дата)                                                  (подпись)                                                                   (ФИО)

 

 

ДОВЕРЕННОСТЬ

Дата ______________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Мы, ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери ребенка)

дата рождения: _______________________________________________________________________

паспорт РФ № ______________серия: _______________ выдан: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________дата выдачи: _________________________________________________________________________

место жительства: ____________________________________________________________________

а также _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество отца ребенка)

дата рождения: ______________________________________________________________________

паспорт РФ № ________________серия:______________________ выдан: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дата выдачи: _________________________________________________________________место жительства:__________________________________________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваем:

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчет доверенного лицу)

дата рождения: _______________________________________________________________________

паспорт РФ № _________________серия:____________ выдан: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дата выдачи: _________________________________место жительства: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

забрать с интенсивной образовательной программы (профильной смены) «_____________________________________________________» нашего несовершеннолетнего сына/дочь

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

дата рождения: _______________________________________________________________________

свидетельство о рождении № __________дано: ____________________________________________

паспорт РФ № _________________серия:____________ выдан: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дата выдачи: _________________________________

Доверенность составлена в двух экземплярах и имеет равную силу.

 

Доверитель, мать ребенка _____________________ /___________________________/

                                                                                              (подпись)                               (расшифровка)

Доверитель, отец ребенка _____________________ /___________________________/

                                                                                             (подпись)                               (расшифровка)