Этико-деонтологические аспекты

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме «Организация лечебного питания »

 

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПОВЕДЕНИЯ МЕДСЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕРКЕ ПРОДУКТОВЫХ ПЕРЕДАЧ И ТУМБОЧЕК

 

Прежде всего необходимо провести беседу с пациентом об осо­бенностях диеты, которую ему назначил врач. Особое внимание па­циента обратить на то, что ему нельзя употреблять в пищу, причем грамотно и в доходчивой форме объяснить, почему нельзя и к чему приведет несоблюдение данных рекомендаций. Также нужно рас­сказать пациенту о том, что можно и нужно употреблять в пищу при данном заболевании. Давая эти рекомендации, необходимо помнить о финансовых возможностях пациента, а также о его вкусе. Такую же беседу нужно провести и с родственниками пациента. Проверяя характер продуктовых передач и тумбочку, нужно получить согла­сие пациента на это, объяснив, что Вы это делаете не из любо­пытства, а чтобы помочь ему в соблюдении диетического режима. Если медсестра обнаружила продукты с истекшим сроком хранения и дродукты, употребление которых противопоказано пациенту, то необходимо убедить его отказаться или избавиться от них. При этом необходимо проявить терпение, такт, быть убедительной.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищеварение — процесс физической и химической обработки пищи в желудочно-кишечном тракте до состояния всасывания и участия в обмене веществ. Этот процесс осуществляют соки слюнных желез, поджелудочной железы, железистые клетки слизистых оболочек полости рта, желудка и ки­шечника.

Моторика пищеварительной системы обеспечивает продвижение пищевого комка и смачивание его пищеварительными соками.  

Полость рта — зубы и слюна формируют пищевой комок, а вкусовые ощущения способствуют дальнейшему пищеварению.

Желудок — кислотность зависит от характера пищи: для переваривания мясной пищи — наиболее кислый сок и в большем количестве; молока и растительных продуктов — с меньшим содержанием соляной кислоты. Кислая среда желудка оказывает бактерицидное действие. Незначительное количество ферментов расщепляют жиры и углеводы. Желудочные мышцы способствуют порционному продвижению пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку.

Двенадцатиперстная кишка — сок поджелудочной железы, желчь и кишечный сок создают щелочную реакцию среды. Желчь активирует пищеварение, препятствует развитию гнилостных микробов, стимулирует кишечную перистальтику. Отделение желчи усиливают растительные жиры, растительные волокна овощей и зерновых культур. Ферменты пищева­рительных соков расщепляют белки, жиры и углеводы. Наибольшее количество соков необходимо для переваривания хлеба, мяса, минимальное — для молока.

Кишечник — пища подвержена мощному действию кишечного сока. Ферментативная активность выражена в полости кишечника и пристеночно. Полостное и пристеночное пищеварение взаимосвязаны. Микрофлора кишечника участвует в образовании молочной кислоты, витаминов группы. В, фер­ментов. Нормальную микрофлору кишечника поддерживают кисломолочные продукты, растительные волокна, особенно зерновых культур. В толстой кишке происходит всасывание воды и незначительного количества пищевых веществ, формируются каловые массы.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПИЩИ

 

Все жизненные процессы в организме человека находятся в большой зависимости от того, из чего составляется его питание. Всякий живой организм в процессе жизнедеятельности непрерывно тратит входящие в его состав вещества. Для поддержания жизни необходимо, чтобы все эти траты организма полностью возмещались. Источником такого возмещения являются вещества, поступающие с пищей.

 

ВИДЫ ПИТАНИЯ

Для здоровых и больных людей существует различный режим питания.
В связи с этим вводится понятие диеты.
Диета – пищевой режим, устанавливаемый для здоровых и больных соответственно возрасту, телосложению, профессии, климату, временам года и т. д.

 

РАЦИОНАЛЬНОЕ (СБАЛАНСИРОВАННОЕ) ПИТАНИЕ	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ (ДИЕТОТЕРАПИЯ)
Это питание здоровых людей с учётом их пола, возраста, характера труда и других факторов. Поступления в организм и усвоение им веществ, необходимых для покрытия энергетических и пластических затрат, и выполнения регулирующей функции.	Это питание больного человека (как амбулаторного, так и находящегося на стационарном лечении), обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и терапевтически воздействующее на течение заболевания.

 

Рациональное питание

 

Требования, предъявляемые к рациональному питанию

1. Достаточная энергетическая ценность пищи.

2. Оптимальный качественный и в меньшей степени количественный состав пищи.

3. Достаточный объем пищи и жидкости.

4. Деление суточного рациона на части.

5. Прием совместимых пищевых продуктов;

6. Употребление свежих продуктов, не подвергнутых различным обработкам.

7. Максимальное исключение из употребления соли, сахара, алкоголя, кофе, какао, чая, шоколада.

8. Систематическое очищение организма от шлаков.

 

Функции питания

Всякий живой организм в процессе жизнедеятельности непрерывно тратит входящие в его состав вещества. Значительная часть этих веществ "сжигается" (окисляется) в организме, в результате чего освобождается энергия. Эту энергию организм использует для поддержания постоянной температуры тела, для обеспечения нормальной деятельности внутренних органов (сердца, дыхательного аппарата, органов кровообращения, нервной системы и т. п.) и особенно для выполнения физической работы. Кроме того, в организме постоянно протекают созидательные, так называемые пластические процессы, связанные с формированием новых клеток и тканей.

 

 

Лечебное питание

Лечебное питание — применение в лечебных или профи­лактических целях специально составленных рационов пита­ния и режима приема пищи. Лечебное питание назначает врач в виде суточных пищевых рационов — диет.

Диета (греч. diaita — образ жизни, режим питания) — рацион и режим питания больного человека.

Диетотерапия — метод лечения с применением индивиду­альной диеты.

Диетология — раздел нутрициологии, изучающий питание человека в норме и при патологических состояниях.

Задача лечебного питания — восстановление нарушенного равновесия в организме во время болезни путем подбора и сочетания продуктов, выбора способа кулинарной обработки.

 

Основные принципы лечебного питания

1. Индивидуальный подход к определению рациона пита­ния, режима приема и способа кулинарной обработки с уче­том количественного и качественного соответствия характеру болезни, особенностям организма пациента.

2. Сбалансированность пищи по составу и физиологически полноценных рационов.

3. Щажение пищеварительной системы и всего организма в целом:

Ø механическое — определенный способ кулинарной об­работки пищи (измельчение, протирание, гомогениза­ция) и ее приготовления;

Ø химическое — определенный способ приготовления пищи (отваривание, тушение, на пару) без использо­вания приправ, соусов. Экстрактивные вещества, рез­ко возбуждающие секреторную активность пищеварения, переходят в бульон. Это исключает употребление пер­вых мясных блюд в диетпитании.

Ø термическое — соблюдение низких температур в лечеб­ном питании обеспечивает профилактику кровотечений в постоперационном периоде пищеварительного тракта (после тонзилэктомии), при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

4. Принцип тренировки — постепенное расширение строгой диеты — дозированное снятие ограничений вплоть до перехо­да на рациональное питание.

Задача лечебного питания — восстановить нарушенное рав­новесие в организме во время болезни путем приспособления химического состава рациона к обменным особенностям орга­низма, подбора и сочетания продуктов по составу и способу кулинарной обработки.

 

Рекомендованные правила питания

1. Соблюдать гигиенические нормы при приготовлении и хранении продуктов.

2. Регулярно принимать пищу в одно и то же время.

3. Разнообразить пищу.

4. Перед приемом пищи желательно употреблять один ста­кан воды.

5. Избегать переедания, контролировать прием поварен­ной соли, жиров, сладостей.

6. После приема пищи двигаться, а не лежать.

7. Принимать пищу за 2-3 часа до сна.

 

Организация лечебного питания в стационаре

Лечащий врач фиксирует лечебную диету в карте стационарного пациента и листе назначений. После ежедневного обхода, корректирует индивидуальный характер питания пациента.

Постовая сестра, проверяя листы назначений, подает сведения в двух экземплярах о количестве пациентов и назначенных диетах старшей сестре, и раздатчице в буфете указанием номера палаты, ФИО и места приема пищи (палата, столовая).

Старшая сестра суммирует полученные данные, оформляя порционное требование на отделение. Заведующий отделением и старшая сестра подписывают порционник, передают на пищеблок больницы, учитывая всех поступивших пациентов до 12 часов дня. Выписываемых в данный день не учитывают.

Пациентов, поступивших вечером или в ночное время, фиксирует медсестра приемного отделения.

В лечебных стационарах установлен 4-разовый режим питания, а для некоторых групп больных 5-6 и даже 8-разовый. Время питания пациента зависит от числа приемов пищи. Но перерыв между ними должен быть не более 4 ч в дневное время, при 5-разовом питании вводится второй завтрак, а при 6-разовом – еще и полдник. В некоторых случаях пациенту дают сначала жидкую пищу, которая быстрее покидает желудок, а через 1-1,5 твёрдую пищу.

 

СОСТАВЛЕНИЕ ПОРЦИОННОГО ТРЕБОВАНИЯ

Сведения палатных медицинских сестер о числе диет суммирует старшая медицинская сестра отделения и заполняет специальный бланк «Порционное требование» или «Порционник» Порционное требование заполняется в 2-х экземплярах: первый для пищеблока, второй остается у старшей сестры отделения, их подписывает старшая медицинская сестра, заведующий отделением и диетсестра. Затем все сводные данные по количеству пациентов проверяет старшая сестра приемного отделения или медстатистик.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ

Порционные требования (порционники) направляются в пищеблок в начале рабочего дня. На основании порционных требований (порционников) в пищеблоке готовят пищу для пациентов.

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы (пищеблоке) приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

 

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

 

Кормление больного осуществляется буфетчицей или палатной медсестрой. Прежде чем приступать к кормлению, необходимо:

1. Вымыть руки.

2. Проверить сервировку стола и создать условия для приема пищи пациентом.

3. Чтобы пациенту было легче пережевывать пищу, её необходимо разделить на мелкие куски прежде, чем давать новую порцию, дождаться, чтобы он пережевал.

По окончании кормления предложить воды.

 

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Наука, изучающая вопросы кормления пациентов, называется нутрициологией.
Искусственное питание – это питание пациента при невозможности естественного кормления, т.е. введение в организм питательных веществ противоестественным путем, минуя ротовую полость. Искусственное питание иногда является дополнением к нормальному. Количество и качество пищи, способ и частоту кормления определяет врач. Питательные вещества должны вводиться в такой форме, чтобы организм мог их усвоить, перенести, утилизировать и содержать все необходимые ингридиенты: жиры, белки, углеводы и т.д.
Виды искусственного питания:
• энтеральное питание;
• парентеральное питание.
Энтеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в желудок или кишечник, всасывание происходит через кишечник, т.е. естественным способом.
Парентеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, прямо в кровь.

Показания к искусственному питанию:
• непроходимость пищевода в результате ожогов, опухолей, травм;
• стеноз привратника (сужение выхода из желудка);
• наружные тонкокишечные свищи;
• период после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и др.;
• затруднение глотания при тяжелых черепно-мозговых травмах;
• отек языка, глотки, гортани, пищевода;
• бессознательное состояние пациента;
• психозы с отказом от приема пищи.

Противопоказания к искусственному питанию:
• клинически выраженный шок;
• ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;
• кишечная непроходимость;
• непереносимость компонентов смесей для искусственного питания.

Осложнения искусственного питания:
• аспирационная пневмония;
• тошнота, рвота, диарея;
• флебиты и тромбозы;
• водная перегрузка;
• гипергликемия;
• гипогликемия и др.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное питание может проводиться:
1) через зонд или катетер, по которому питательные вещества доставляются в желудок или кишечник, минуя ротовую полость (зондовое питание);
2) через гастростому;
3) через прямую кишку.
Если энтеральное питание проводится сроком до 3-х недель (срок устанавливается врачом), то применяется питание через зонд, вставленный через рот или нос; если более 3-х недель и до года, то через гастростому.

Преимущества энтерального питания перед парантеральным:
– более дешевое, безопасное и удобное;
– физиологичное;
– уменьшает риск развития сепсиса;
– предотвращает атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;
– снижает выраженность стрессовой реакции;
– достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;
– снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;
– снижает риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.

Питательные смеси готовятся из высококачественных измельченных твердых пищевых продуктов, разведенных кипяченной водой: мелко протертое мясо, рыба, хлеб, сухари, также используются: молоко, сливки, сырые яйца, бульон, кисели, протертые овощи, жидкие каши.
С большим успехом применяются готовые к применению энтеральные смеси:
• сухие порошковые смеси (разводятся кипяченой водой) – Нутрикомп-Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн-Стандарт, детские молочные смеси.
• жидкие смеси – Нутризон-Стандарт, Нутризон-Энергия, Нутрикомп-Ликвид-Стандарт, Нутрикомп-Ликвид-Энергия.

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ

Зондовое питание осуществляется через назогастральный зонд.
Зонды изготавливаются из пластика, силикона или резины; их длина различна в зависимости от места введения: желудок или кишечник. Зонд снабжен метками по длине, что помогает определить его правильное положение в желудке.

Назогастральный зонд вводят через нос в желудок для введения через него жидкой пищи или других жидких субстанций.

Обычно назогастральный зонд вводит специально обученная медсестра только по указанию врача.
Процедура введения назогастрального зонда состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.

Медсестра должна регулярно осуществлять уход за назогастральным зондом (проверка места расположения зонда в полости рта, контроль места нахождения зонда в желудке, промывка зонда), а также осуществлять уход за полостью рта и носа у пациента с установленным назогастральным зондом.
Процедура ухода за назогастральным зондом состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.

РЕЖИМЫ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ

Этот вид питания назначается пациентам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при невозможности кормления через рот из-за бессознательного состояния, паралича глотания, отвращения к пище, отказе от питания при психозах.
Существует два режима зондового питания:
• прерывистый (фракционный) режим;
• непрерывный (капельный) режим.

Прерывистый (фракционный) режим
Жидкая пища (объемом 500-600 мл на одно кормление) в подогретом виде вводится в назогастральный зонд маленькими порциями (фракционно). Питательная смесь обычно вводится 3-4 раза в день. Консистенция питательной смеси не должна быть плотной. Этот режим имитирует нормальный процесс еды.

Непрерывистый (капельный) режим
Жидкая пища или стерильные питательные растворы вводятся через назогастральный зонд в желудок непрерывно капельно в течение 16 часов ежедневно.

 

ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Этот вид питания назначается пациентам при заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью глотки, пищевода, входного отдела желудка.
Питание через гастростому врач обычно назначает на вторые сутки после операции. Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3–4 раз. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи (порция не более 50 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через стому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в стоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через зонд в гастростоме.

По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг стомы. При кормлении пациента молоком, необходимо каждые 2 часа промывать трубку в гастростоме кипяченой водой (20 мл) до следующего кормления.

ИСКУСТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ

Этот вид искусственного питания используется как дополнительный метод введения питательных веществ в тех случаях, когда их нельзя вводить естественным путем. Применение такого вида искусственного питания очень ограничено.
Преимущество данного метода в том, что вещества всасываются в кровь, минуя печень, а следовательно не разрушаются.
Недостатком является то, что из-за отсутствия ферментов в прямой кишке не все питательные вещества могут пройти через ее стенку. Всасываются только вода, изотонический раствор поваренной соли (NaCl), 5%-й раствор глюкозы и спирт (40%). Частично всасываются белки и аминокислоты.
Питательные растворы через прямую кишку вводятся двумя способами:
- однократное введение (в виде питательных клизм)
- капельное введение (в виде капельных питательных клизм)
Перед введением питательных средств в прямую кишку следует сделать пациенту очистительную клизму за 30-40 минут (до полного опорожнения кишечника).
Небольшие питательные клизмы делают объемом не более 200 мл с добавлением 5-10 капель настойки опия для подавления кишечной перистальтики. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Необходим тщательный уход заднего прохода после каждого введения питательных веществ.
Процедура проведения искусственного питания через прямую кишку состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.

 

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Это вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Питательные растворы вводятся внутривенно капельно через катетер, установленный врачом в центральной (подключичной, яремной, бедренной) или периферической вене (вене локтевого сгиба). Перед введением растворы подогревают на водяной бане до температуры тела.
Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества).
Показания: невозможность использования нормального питания через рот, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.
Противопоказания: непереносимость отдельных составляющих питания, шок, гипергидратация, жировая эмболия (для жировых эмульсий).
Осложнения: флебиты и тромбозы вен; водная перегрузка, гипергликемия, гипогликемия и др.

Поставщики энергии

Углеводы (20%-25%-30%-й растворы глюкозы).
Жировые эмульсии: 10%-20%-ые растворы липофундина, липовеноза, интралипида.

Витамины и микроэлементы

Солувит (водорастворимые витамины).
Виталипид (жирорастворимые витамины).
Церневит (витамины).
Тракутил (микроэлементы).
Аддамель (микроэлементы).

Растворы электролитов

Изотонический раствор хлорида натрия.
Сбалансированные растворы электролитов (лактосоль, ацесоль, трисоль и др.).
0,3%-й раствор хлорида калия.
10%-й раствор глюконата кальция, лактата кальция.
25%-й раствор сульфата магния.

Многокомпонентные растворы

В настоящее время используются двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания – «все в одном»:
Нутрифлекс – Пэри 40/80 (аминокислот – 40 г/л и глюкозы – 80 г/л);
Нутрифлекс Плюс – 48/150;
Нутрифлекс Спешиал – 70/240;
Нутрифлекс – Липид – Плюс;
Нутрифлекс – Липид – Спешиал.
Многокомпонентные растворы включают все компоненты парентерального питания сразу в одном стерильном мешке.

 

Парентеральное введение питательных растворов требует строгого соблюдения принципов асептики и техники выполнения инъекций, так как возможно возникновение постинъекционных осложнений.

Правила проведения парентерального питания:
• не используйте систему, через которую поступают питательные растворы пациенту, для переливания ему крови, введения лекарств или измерения центрального венозного давления;
• вводите поставщики энергии (углеводы или липиды) всегда параллельно с аминокислотами через V-образный переходник;
• используйте систему с фильтром для предотвращения вливания (инфузии) крупных частиц;
• держите раствор охлажденным до начала использования;
• проверяйте маркировку жидкостей, чтобы убедиться в правильности наименования и концентрации;
• меняйте системы для внутривенных вливаний каждые 24 часа;
• контролируйте скорость вливаний жировых эмульсий (при концентрации 10% — 100 мл в час; при концентрации 20% — не более 50 мл в час);
• проводите замену флаконов по мере окончания питательного раствора в них.
На протяжении всей процедуры наблюдайте за удобством положения пациента, его состоянием для выявления непереносимости питательных средств, проверяйте, не появилась ли припухлость в области инъекции, не изменилась ли скорость поступления раствора.
Процедура проведение парентерального питания состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.

 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме «Организация лечебного питания »

 

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ