Регистр гемопоэтических стволовых клеток обязуется:

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

место для марки или кода

(ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России) 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4

E-mail: [email protected]

Тел.: 8 (905) 568-57-60, 8 (495) 612-45-11 http://www.blood.ru

Добровольное информированное согласие на выполнение HLA-типирования ивнесение персональных данных в Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток

Этим соглашением я выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ.

Вся информация о результатах HLA-типирования является строго конфиденциальной, не подлежит разглашению, доступ к ней имеет только медицинский персонал с определёнными полномочиями. 

Я СОГЛАСЕН(А):

1. Сообщить свои фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес, паспортные данные, контактный телефон, е-mail.

2. Информировать Регистр об изменении моих контактных данных. 

3. Сообщить Регистру контактную информацию о моих доверенных лицах для экстренной связи со мной.

4. Сообщить врачу Регистра всю информацию о моём здоровье.

5. Дать образец своей крови методом венопункции в количестве 10 мл. для проведения HLA-типирования. 

6. При совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки на условиях безвозмездной донации. В случае положительного решения подписать информационное согласие на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.

7. Пройти дополнительное медицинское обследование, включающие осмотр специалиста и лабораторные исследования, в случае, если мой HLA-фенотип будет совместим с HLA-фенотипом пациента и после моего согласия об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток. 

8. На обработку и распространение моих персональных данных с целью реализации донорства гемопоэтических стволовых клеток. 

Я ИНФОРМИРОВАН(А) О ТОМ, ЧТО:

1. Моё согласие стать потенциальным безвозмездным донором гемопоэтических клеток является первым этапом донорства. Если мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, после моего согласия может быть решён вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток для спасения больного. 

2. За сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерических заболеваний я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Я ИМЕЮ ПРАВО:

1. Получить интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.

2. Расторгнуть данное соглашение в одностороннем порядке на любом этапе до подписания информированного согласия на процедуру заготовки гемопоэтических клеток

РЕГИСТР ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ОБЯЗУЕТСЯ:

1. Хранить конфиденциальную информацию, касающуюся состояния здоровья потенциального безвозмездного донора гемопоэтических стволовых клеток, в закодированном виде и не передавать её третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам. 

2. При отзыве согласия потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток уничтожить информацию о нём в Регистре. 3. Ответить на все интересующие вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток.

 

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Ж М

 подчеркнуть нужное                                                                                               заполнить печатными буквами

Национальность

Полных лет   Войти в состав Регистра можно в возрасте от 18 до 45 лет!

Вес, кг

этническая принадлежность

Не менее 50 кг

Дата рождения

_____ / ______________________ / ___________

Рост, см

число                    месяц                           год

Паспортные данные:

Серия, номер

дата выдачи

.

.

Кем выдан

                                                                                   - 1 -

Оборотная сторона

Адрес по регистрации

 

(указывать полный адрес, с городом)

ДА

Заполняется врачом:

Ф.И.О. врача __________________________________________________________ Подпись врача ___________________________

Идентификацию и наклеивание марки на пробирку провёл ________________________________ Дата ________________________

                                                                                   - 2 -

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

место для марки или кода

(ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России) 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4

E-mail: [email protected]

Тел.: 8 (905) 568-57-60, 8 (495) 612-45-11 http://www.blood.ru

Добровольное информированное согласие на выполнение HLA-типирования ивнесение персональных данных в Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток

Этим соглашением я выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ.

Вся информация о результатах HLA-типирования является строго конфиденциальной, не подлежит разглашению, доступ к ней имеет только медицинский персонал с определёнными полномочиями. 

Я СОГЛАСЕН(А):

1. Сообщить свои фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес, паспортные данные, контактный телефон, е-mail.

2. Информировать Регистр об изменении моих контактных данных. 

3. Сообщить Регистру контактную информацию о моих доверенных лицах для экстренной связи со мной.

4. Сообщить врачу Регистра всю информацию о моём здоровье.

5. Дать образец своей крови методом венопункции в количестве 10 мл. для проведения HLA-типирования. 

6. При совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки на условиях безвозмездной донации. В случае положительного решения подписать информационное согласие на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.

7. Пройти дополнительное медицинское обследование, включающие осмотр специалиста и лабораторные исследования, в случае, если мой HLA-фенотип будет совместим с HLA-фенотипом пациента и после моего согласия об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток. 

8. На обработку и распространение моих персональных данных с целью реализации донорства гемопоэтических стволовых клеток. 

Я ИНФОРМИРОВАН(А) О ТОМ, ЧТО:

1. Моё согласие стать потенциальным безвозмездным донором гемопоэтических клеток является первым этапом донорства. Если мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, после моего согласия может быть решён вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток для спасения больного. 

2. За сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерических заболеваний я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Я ИМЕЮ ПРАВО:

1. Получить интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.

2. Расторгнуть данное соглашение в одностороннем порядке на любом этапе до подписания информированного согласия на процедуру заготовки гемопоэтических клеток

РЕГИСТР ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ОБЯЗУЕТСЯ:

1. Хранить конфиденциальную информацию, касающуюся состояния здоровья потенциального безвозмездного донора гемопоэтических стволовых клеток, в закодированном виде и не передавать её третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам. 

2. При отзыве согласия потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток уничтожить информацию о нём в Регистре. 3. Ответить на все интересующие вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток.