Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

Ключевые слова

• Преждевременные роды
• Токолиз
• Недоношенный ребенок
• Респираторный дистресс синдром
• Недонашивание беременности
• Антагонист окситоцина
• Блокатор кальциевых каналов
• Ингибитор циклооксигеназы
• Сернокислая магнезия
• Прогестерон
• Истмико-цервикальная недостаточность

Список сокращений

АКТ антенатальная кортикостероидная терапия

БГС бета-гемолитический стрептококк

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР врожденный порок развития

ДЦП детский церебральный паралич

ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек

КТГ кардиотокография

КС кесарево сечение

МКБ международная классификация болезней

НЭК некротизирующий энтероколит

ПИТ палата интенсивной терапии

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР преждевременные роды

ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС респираторный дистресс- синдром

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

СЗРП синдром задержки развития плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭГЗ экстрагенитальные заболевания

NB! nota bene (запомни!)

Термины и определения

Преждевременные роды (ПР) – роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель 6 дней (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)

Преждевременный разрыв плодных оболочек – нарушение целости плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель 6 дней) беременности.

Респираторный дистресс-синдром новорождённых — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

Токолиз - при угрожающих преждевременных родах направлен на купирование родовой деятельности препаратами, обладающими токолитическими свойствами.

Краткая информация

Определение

Преждевременные роды, согласно определению ВОЗ, это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Этиология и патогенез

Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]

C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%). Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].

В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].

Эпидемиология

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать 28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [8,9,10,59].

Кодирование по МКБ-10

O60 - Преждевременные роды

O42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

O42.1 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода

O42.2 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

Классификация

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при опросе пациента оценивать характер маточных сокращений, их интенсивность, длительность, интервал между ними[2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на такие симптомы, как тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; дискомфорт внизу живота и в пояснице; слизистые выделения из влагалища, которые могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В случае начала регулярных схваток диагностика начинающихся преждевременных родов не вызывает никакого сомнения. Однако иногда она связана с определенными трудностями, так как может отсутствовать специфическая симптоматика. Около 40% случаев ПР при ИЦН протекает абсолютно бессимптомно.

Физикальное обследование

• Рекомендуется пальпаторное исследование матки с целью определения тонуса и возбудимости матки, как в покое, так и/или после физической нагрузке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется проводить осмотр шейки матки в зеркалах, который позволяет оценить характер выделений из влагалища и цервикального канала, состояние наружного зева, пролабирование плодного пузыря[11,108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется при осмотре шейки матки произвести забор материала на бактериологическое исследование, количественное ПЦР исследование, микроскопию, по показаниям определение элементов околоплодных вод.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Не рекомендуется рутинное влагалищное исследование при угрожающих начинающихся ПР[108].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В ряде случаев влагалищное исследование может быть проведено для оценки консистенции шейки матки, степени раскрытия маточного зева.

Для диагностики активных преждевременных родов важно динамическое изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен.

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется определение уровня фибронектина плода и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в шеечно-влагалищном секрете в целях определения риска преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике и необоснованного лечения преждевременных родов [61,67,71,72].

Лечение

Профилактика РДС плода

• Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).

• Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

• Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)[115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.

Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

• Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2 Проведение токолиза

• Рекомендуется проведение токолиза при угрожающих преждевременных родах, начавшихся ПР для проведения профилактики РДС плода и переводе беременной в лечебное учреждение 3-4 группы [78-83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендуется проведение токолиза при наличии акушерских противопоказаний: хориоамнионит, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется проведение токолиза при наличии противопоказаний со стороны плода: пороки развития, несовместимые с жизнью, антенатальная гибель плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется в качестве токолитических средств использовать следующие препараты: селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, препараты прогестерона, магния сульфат [78-87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

3.2.1 Селективные β2-адреномиметики

• Рекомендуются к применению гексопреналина и фенотерол.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу. Инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и подавляет сократительную активность миометрия [78,79].

• Рекомендуется следующая схема применения Гексопреналина при остром токолизе: начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется при проведении длительного токолиза использовать дозу гексопреналина - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: При приготовлении раствора Гексопреналина для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т. д.

При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин. Указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

При приготовлении раствора фенотерола для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

• Не рекомендуется применение β-адреномиметиков при: сердечно-сосудистых заболеваниях матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма); гипертиреоз; закрытоугольная форма глаукомы; инсулинзависимый сахарный диабет; дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется при использовании β-адреномиметиков оценивать наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: со стороны матери - тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких; со стороны плода -тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Частота побочных эффектов зависит от дозы β2-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.Проведение токолиза β-адреномиметиками следует оценивать внутриутробное состояние плода по данным инструментальных и функциональных методов исследования.

• Рекомендуется проведение внутривенного токолиза β2-адреномиметиками в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем, контролем ЧСС матери каждые 15 минут; контролем АД матери каждые 15 минут; контролем уровня глюкозы крови каждые 4 часа; контролем объема вводимой жидкости и диуреза; аускультации легких каждые 4 часа; состояния плода и сократительной активностью матки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется поддерживающая терапия β2-адреномиметиками (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов из-за неэффективности и побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Имеются данные о благоприятном эффекте селективных β2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности.

Эффективность применения селективных β2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности.

3.2.2 Блокаторы рецепторов окситоцина (Атозибан)

• Рекомендуются для применения антагонисты окситоциновых рецепторов с целью снижения тонуса миометрия и сократимости матки при регистрации регулярных маточных сокращений. Препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами.

• Рекомендуются следующие схемы применения антагонистов окситоциновых рецепторов в таблице:

Этап	Режим	Скорость	Доза инъекции/инфузии атозибана
1	0,9 мл внутривенный болюс	в течение 1 мин	6,75 мг
2	3-часовая внутривенная нагрузочная инфузия	24 мл/час	18 мг/час
3	Следующая длительная инфузия	8 мл/час	6 мг/час

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Атозибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. В начале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг)

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.)

3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атозибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется при необходимости в повторном применении атозибана начинать токолиз с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется применение блокаторов рецепторов окситоцина:

- срок беременности <24 или >33 полных недель;

- преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед;

- задержка роста и/или признаки его дистресса;

- маточное кровотечение; тяжелая преэклампсия;

- внутриутробная смерть плода;

- подозрение на внутриматочную инфекцию;

- предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.3 Блокаторы кальциевых каналов

• Рекомендуются в качестве препаратов для токолиза блокаторы кальциевых каналов вследствие меньшей выраженности побочных эффектов[80-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется к применению в качестве токолитического препарата нифедипин, поскольку доказаны меньшая частота побочных эффектов; увеличение случаев пролонгирования беременности, неонатальных риска осложнений: некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи[80-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нифедипин и атозибан имеют сопоставимую эффективность в пролонгировании беременности до 7 дней (1В). По сравнению с селективными β2-адреномиметиками при применении нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов, хотя отдаленные результаты пока не изучены. Сравнительных рандомизированных исследований по применению атозибана и нифедипина не проводилось. По данным систематического обзора с использованием уточненных косвенных сравнений отмечается тенденция к большей задержке родов, чем на 48 часов при применении нифедипина.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется получить письменное информированное согласие пациентки на использование нифедипина в России, так как он не зарегистрирован в качестве токолитического средства.

Комментарии: Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

• Рекомендуется оценивать вероятность развития побочных эффектов при использовании нифедепина: гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией); тахикардия; головная боль, головокружение, тошнота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется проведение мониторинга при при токолизе нифедипином: постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения; измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется поддерживающая терапия Нифедипином вследствие недоказанной эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

3.2.4 Ингибитор циклооксигеназы

• Рекомендуется в качестве токолитического средства применение Ингибитора циклооксигеназы - индометацина в сроках 22 - 32 недели беременности в течение не более 48 часов[84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендуется применение Ингибитора циклооксигеназы - индометацина в сроке более 32 недель беременности из-за риска преждевременного закрытия Боталлова протока.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется оценка побочных эффектов при применении Индометацина: тошнота, рефлюкс, гастрит — со стороны матери; олигурия и маловодие — со стороны плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется назначение Индометацина при нарушении свертываемости; кровоточивости; нарушении функции печени; язвенной болезни; бронхиальной астмы; повышенной чувствительности к аспирину.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется схема острого токолиза Индометацином: первоначально 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.5 Магния сульфат

• Рекомендуется применение раствора с магния сульфата в качестве средства для снижения сократительной активности миометрия[85,86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствует гиперполяризации мембраны клетки и подавляет активность легкоцепочечной миозинкиназы. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом.

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, которые показали, что его использование привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов ACOG (март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы:

- при угрожающих ПР <30 недель: нагрузочная доза 4г в течение 20-30 минут, затем 1г/час в течение 24 часов.

Препараты прогестерона

• Рекомендуется назначение препаратов прогестерона при длине шейки матки 15 мм и менее, что приводит к снижению частоты преждевременных родов[49,51,53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии : Препараты прогестерона обладают токолитическим эффектом. Однако, пpu назначении некоторых препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями - производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к их применению не указаны угрожающие преждевременные роды и возможность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.

Родоразрешение при ПР

• Рекомендуется при выборе метода родоразрешения учитывать состояние матери, плода, его предлежание, срок беременности, готовность родовых путей и возможность учреждения, где происходят преждевременные роды [92,93,96,98,101,102,103]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется при угрожающих ПР и предполагаемой массе плода менее 1500 г заблаговременный перевод женщины в стационар 3-го уровня [90,91,96,98,100].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется во время родоразрешения осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) состояния плода. Основная характеристика состояния плода — изменения ЧСС [92,93].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется плановое кесарево сечение при сроке беременности более 32 недель, так как оно по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость[96,100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

• Не рекомендуется применять вакуум-экстракцию плода при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом [96,97].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется кесарево сечение при ножном предлежании, при наличии даже начальных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ или УЗ-допплерометрии [96,102].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

• Рекомендуется эпидуральная анальгезия для обезболивания ПР по сравнениюс наркотическими анальгетиками из-за большей эффективности и меньшей токсичности [94,95].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Не рекомендуется использование выходных щипцов для рождения головки в связи с высоким риском травматизации плода.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

• Рекомендуется после рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний), так как это имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины [103,104].

Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с преждевременными родами не разработано. Однако рекомендуется комплекс мероприятий по диагностике возможных причин, лечению и предгравидарной подготовке с целью снижения риска рецидива при последующей беременности.

Профилактика

Профилактика РДС плода

• Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).

• Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

• Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)[115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.

Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

• Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Список литературы

1 Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth. //N Engl J Med.- 1998; 339: 313–320.

2 Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery. //Lancet.- 2002.- 360: 1489–1497.

3 World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1977;56; 247– 253

4 Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologies of preterm birth in an indigent popula-tion: is prevention a logical expectation? //Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343–347.

5 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of pre-term premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738–745.

6 Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. //Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084–1088

7 Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro ferti-lization: a meta_analysis. //Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551–563.

8 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal_Fetal Medicine Units Network. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal - Fetal Medicine Units Network. //Am. J. Ob-stet. Gynecol. 1999; 181; 1216 – 1221

10 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11.

11 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical in-traepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313

12 Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al Relation between markers of systemic vascular in-flammation and smoking in women. //Am. J. Cardiol. 2000; 89;1117–1119.

13 Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al Maternal serum folate and zinc concentrations and their relationship to pregnancy outcome. //Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365–370.

14 Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association be-tween maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. //Am. J. Obstet. Gyne-col. 2005; 192; 882–886.

15 Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. //Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S–1222S.

16 Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. //JAMA 1996; 275; 1127–1128.)

17 Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is as-sociated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286–1292.)

18 Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in pre-term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol;.2005; Vol. 192, N 5; P. 30-35.

19 Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epi