Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком ОРЛ.

§ Округлые плотные – до 1- 2 см малоподвижные

§ безболезненные образования различных размеров

§ на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области 

§ цикл обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

§ Встречаются в 1-3%

§ Подкожные узелки обычно сочетаются с тяжёлым поражением сердца

К дополнительным клиническим проявлениям ОРЛ относят абдоминальный синдром и полисерозит. Эти синдромы развиваются у детей на фоне высокой воспалительной активности. Абдиминальный синдром, обусловленный перитонитом, проявляется острой диффузной болью в животе, иногда сопровождающейся тошнотой и рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. Плеврит, чаще сухой, может сопутствовать перикардиту. В настоящее время это проявление ОРЛ наблюдается редко; может протекать клинически бессимптомно или сопровождаться болью при дыхании, сухим кашлем; иногда выслушивается шум трения плевры.

Лабораторная диагностика

v Увеличение СОЭ

v Нейтрофилный лейкоцитоз(не болеее 12-15 тыс.)

v Положительный тест на СРБ

v Диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулинов за счёт гамма- глобулинов

v Увеличение АСЛ-О в 80% случаев.

v Увеличение дезоксирибонуклеазы В(анти-днказы В,) анти-стрептокиназы, анти-гиалурондазы.

v ЦИК

v Увеличение всех классов иммуноглобулинов.(А,М, G)

v Исследование мазка из зева для обнаружения бета – гемолитического стрептококка группы А

v Лабораторные показатели, как правило, коррелируют со степенью активности ревматического процесса за исключением хореи. При которой показатели могут быть нормальными

Инструментальные методы

v ЭКГ для уточнения характера нарушения сердечного ритма и проводимости. Для ревматического миокардита характерна быстрая динамика ЭКГ- в течение 1-2 недель (в отличии от кардиомиопатии и миокардиодистрофии)

v Фонокардиография позволяет выявить и дать характеристику шумов, тонов сердца

v Эхокардиография для выявления клапанной патологии, перикардита, диф. диагностики с кардиомиопатиями, ПМК, миксомы.

Особенности диагностики ОРЛ

Ø Латентный период между стрептококковым фарингитом и ОРЛ от 1 до 5 нед. - обычно 18 дн.

Ø Положительные результаты посевов из зева - у 25% больных с ОРЛ.

Ø Невозможно отличить бактерионосительство от инфекции.

Ø Наиболее информативным является тест на наличие АТ к стрептококкам.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - з аболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Лечение ОРЛ:

- Обязательная госпитализация

- Постельный режим 3недели если отсутствует кардит

- При наличии артрита, кардита постельный и полупостельный режим отменяют после ликвидации клинических признаков активности, снижения СОЭ менее 25мм\час.,СРБ(-сохраняющихся в течение 2 недель.

- Диета с ограничением поваренной соли, углеводов, богатую белком (1г/кг), витаминами и калием.

Этиотропная терапия. Основа – препараты бензилпенициллина, оказывающие бактерицидное действие на бета-гемолитический стрептококк группы А. Несмотря на 60 –летнюю историю применения пенициллина данные микроорганизмы сохранили чувствительность к этому антибиотику. Антибиотики назначают немедленно после установления диагноза ОРЛ, продолжительность лечения составляет 10 дней для большинства препаратов.Сразу после окончания курса антибиотикотерапии назначается бензатин бензилпенициллин(экстенциллин, ретарпен) для вторичной профилактики ОРЛ.

 

Антибиотики

Суточная доза (кратность)

Длительность, дни

Взрослые Дети Пенициллины Бензатина пенициллин Феноксиметилпенициллин Амоксициллин Цефалоспорины Цефадроксил   2,4 млн ЕД 1,5 г (3) 1,5 г (3)   1 г (2) 1,2 млн ЕД 0,75 г (3) 50 мг/кг (3)   30 мг/кг (1-2) однократно 10 10   10

При непереносимости ß-лактамных антибиотиков

Макролиды Спирамицин Азитромицин   Рокситромицин Кларитромицин Мидекамицин Джозамицин Эритромицин 6 млн ЕД (2) 0,5 г – 1ый день, Затем 0,25 г (1) 0,3 г (2) 0,5 г (2) 1,2 г (3) 1,5 г (3) или 2 г (2) 1,5 г (3) 3 млн ЕД (2) 12 мг/кг (1)   5 мг/кг (2) 15 мг/кг (2) 50 мг/кг (3) 30-50 мг/кг (3) 40 мг/кг (3) 10 5   10 10 10 10 10

При непереносимости макролидов и ß-лактамных антиботиков

Линкозамиды Линкомицин Клиндамицин   1,5 г (3) 0,6 г (4) 30 мг/кг (3) 20 мг/кг (3) 10 10

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозита., максимальной и умеренной активности (СОЭ 30мм/час)назначаются ГКС Препарат выбора - преднизолон 15-25мг/сутки. Принимать в утренние часы в один приём до достижения терапевтического эффекта, в среднем 2 недели. Снижать дозу на 2,5мг 1раз в 5-7 дней. Общая продолжительность курса -1,5 -2 месяца

НПВП назначают при слабо выраженном кардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30мм/час), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности отмены ГКС, повторной атаки ОРЛ на фоне ревматического порока.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствие акивного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.

Это использование по показаниям сердечных гликозидов, диуретиков, и-АПФ и бета блокаторов.Для лечения хореи, кроме противовоспалительных препаратов, дополнительно при выраженных гиперкинезах применяют нейротропные средства: фенобарбитал 0,015-0,03 г 3 -4 раза в сутки или финлепсин 0,4 г\ сут.

Первичная профилактика - мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды:

o Раннее закаливание

o Полноценное витаминизированное питание

o Максимальное пребывание на свежем воздухе

o Рациональная физкультура и спорт

o Борьба со скученностью в жилищах, детских учреждениях, училищах, вузах, общественных учреждениях

o Проведение комплекса санитарно- гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования. Для лечения острого тонзиллита применяются антибиотики тех же групп, что и для лечения ОРЛ.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц перенесших ОРЛ

o Предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин)

o Экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели (ретарпен)

o Бициллин - 5 600 000 1 раз в 3 недели

o Длительность вторичной профилактики - для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) не менее 5 лет после последней атаки или до 18 летнего возраста (по принципу «что дольше»)

o В случаях излеченного кардита без формирования порока сердца –не менее 10 лет после последней атаки или до 25 летнего возраста (по принципу «что дольше»

o Для больных с пороками сердца (в том числе после оперативного лечения ) пожизненно.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
Выберите один или несколько правильных ответов.

 Вариант 1

1. Возбудителем острой ревматической лихорадки является:

A. Золотистый стафилококк. Б. Синегнойная палочка;

B. р-Гемолитический стрептококк группы А;

 Г. Грибы рода Candida;

Д. Вирус Эпштейна-Барр.

2. М-протеин возбудителя острой ревматической лихорадки содержит антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами:

A. Сердечной мышцы, мозга, синовиальных оболочек;

Б. Сердечной мышцы, легких, мозга, синовиальных оболочек;

B. Сердечной мышцы, печени, синовиальных оболочек;

 Г. Сердечной мышцы, гладкой мускулатуры, мозга.

Д. Сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, синовиальных оболочек.

3. Поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической лихорадке является фаза:

A. Фибриноидных изменений;

 Б. Склероза;

B. Колликвационного некроза;

Г. Пролиферации;

Д. Мукоидного набухания.

4. Стадия пролиферативных реакций при дезорганизации соединительной ткани характеризуется образованием:

A. Очага Гона;

Б. Гранулемы, содержащей клетки Березовского-Штернберга;

B. Гумм;

Г. Гранулемы Ашоффа-Талалаева. Д. Очага Ашоффа-Пуля.

5. Наиболее часто при острой ревматической лихорадке поражается:

A. Аортальный клапан;

Б. Клапан легочной артерии;

B. Митральный клапан;

Г. Трикуспидальный клапан;

Д. Полулунный клапан.

6. Наиболее редко при острой ревматической лихорадке поражается:

A. Аортальный клапан;

Б. Митральный клапан;

B. Клапан легочной артерии;

Г. Трехстворчатый клапан;

Д. АВ-клапаны.

7. Срок формирования митральных пороков от начала заболевания ревматизмом составляет:

A. 1-2 нед.;

Б. 2-4 мес.;

B. 6-12 мес.;

Г. 3-5 лет;

Д. Более 10 лет.

8. «Большими» критериями острой ревматической лихорадки являются:

A. Ревмокардит, артралгии, малая хорея, узловая эритема;

Б. Ревмокардит, полиартрит, кольцевидная эритема, тофусы;

B. Вальвулит, артралгии, малая хорея, лихорадка;

Г. Ревмокардит, полиартрит, малая хорея, кольцевидная эритема;

Д. Эндокардит, полиартрит, ревматические узелки, ксантелазмы.

9. «Малыми» критериями острой ревматической лихорадки являются:

А. Артралгии, лихорадка (>38 °С), удлинение интервала P-Q (>0,2 с);

Б. Полиартрит, признаки митральной и/или аортальной регур-гитации при допплер-ЭхоКГ;

В. Артралгии, повышенный титр противострептококковых антител, акроцианоз;

Г. Боли в суставах, лихорадка (>38 °С), тофусы;

Д. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ, СРБ (>2 норм), кольцевидная эритема.

10. Клиническими проявлениями ревмокардита являются:

A. Одышка при физической нагрузке, перебои в работе сердца, повышенная утомляемость;

Б. Диффузный цианоз, одышка при физической нагрузке, сердцебиение;

B. Перебои в работе сердца, глухие сердечные тоны, иктерич-ность склер и видимых слизистых;

Г. Акроцианоз, одышка при физической нагрузке, систолический шум на верхушке, изжога;

Д. Повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и видимых слизистых, обмороки.

11. Характерной особенностью артрита при острой ревматической лихорадке является:

A. Боль в крупных суставах в ночное время суток;

Б. Выраженный экссудативный компонент воспаления;

B. Полная обратимость процесса;

Г. Поражение мелких суставов;

Д. Образование узелков Гебердена и Бушара.

12. Кольцевидная эритема - это:

A. Высыпания красного цвета, локализующиеся на коже лица, туловища и нижних конечностей, исчезающих при надавливании, не возвышающихся над уровнем кожи;

Б. Пузырьковые высыпания, локализующиеся по ходу межреберных нервов, болезненные;

B. Мелкоточечные высыпания, локализующиеся на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, не исчезающие при надавливании, не возвышающиеся над уровнем кожи;

Г. Высыпания бледно-розового цвета, локализующиеся на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, исчезающие при надавливании, не возвышающиеся над уровнем кожи;

Д. Высыпания бледно-розового цвета, локализующиеся на коже туловища, сопровождающиеся кожным зудом, исчезающие при надавливании.

13. Подкожные ревматические узелки локализуются:

A. На мочках ушей;

Б. В местах прикрепления сухожилий;

B. На веках;

Г. На коже ладоней и стоп;

Д. На туловище.

14. Малая хорея ранее называлась:

A. «Пляска святого Карла»;

Б. «Пляска каротид»;

 B. «Пляска святого Вита»;

Г. Кошачье мурлыканье;

Д. Хлопающий тремор.

15. При ревматической лихорадке страдают структуры головного мозга, такие как:

A. Височная доля, извилина Гешля, полосатое тело;

Б. Полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок;

B. Гипоталамус, зрительный бугор, мозжечок;

 Г. Продолговатый мозг, лимбическая система;

Д. Зона Брока, полосатое тело, черная субстанция.

16. Данными, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, являются:

A. Увеличение СОЭ;

Б. Выявление Hb_SAg;

B. Лейкоцитоз;

Г. Повышение титра антистрептолизина О, антиДНКазы В;

Д. Повышение концентрации СРБ.

17. Диагноз острой ревматической лихорадки является достоверным при наличии:

A. Одного большого, одного малого критерия и данных, подтверждающих предшествующую стрептококковую инфекцию;

Б. Двух больших, двух малых критериев;

B. Одного большого, трех малых критериев;

Г. Одного большого, двух малых критериев и данных, подтверждающих предшествующую стрептококковую инфекцию;

Д. Четырех малых критериев.

18. Осложнением острой ревматической лихорадки является:

A. Амилоидоз;

Б. Артериальная гипертензия;

B. Формирование порока сердца;

Г. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);

Д. Острый коронарный синдром (ОКС).

19. Противовоспалительная терапия при ревматической лихорадке проводится:

A. Пенициллином;

 Б. Диклофенаком;

B. Варфарином;

Г. Дилтиаземом;

Д. Флуконазолом.

20. Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки проводится:

A. Азитромицином;

 Б. Экстенциллином*;

B. Эритромицином;

Г. Ципрофлоксацином;

 Д. Цефазолином.

 

Вариант 2

1. Ревматической лихорадке часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, вызванная:

А. Зеленящим стрептококком;

Б. Вирусом Эпштейна – Бара;

В. Золотистым стафилококком;

Г. Бета – гемолитическим стрептококком группы А;

Д. Энтерококком.

2. При ревматической лихорадке:

А. Поражаются преимущественно крупные суставы;

Б. При повторных атаках развиваются деформации суставов, нарушаются движения в них;

В. Назначение аспирина может полностью купировать полиартрит;

Г. Полиартрит встречается в 90 % наблюдений.

3. Факторы риска развития ОРЛ:

А. Мужской пол;

Б. Длительные физические нагрузки;

В. Частые ангины;

Г. Избыточный вес;

Е. Возраст 7-15лет.

4. Аускультативные симптомы, типичные для острого ревмокардита при ОРЛ:

А. Пресистолический шум;

Б. Тон открытия митрального клапана;

В. Усиленный 1тон на верхушке;

Г. Ни один из перечисленных выше.

5. Для больных ревматическим полиартритом характерно:

А. Утренняя скованность;

Б. Поражение мелких суставов кистей;

В. Стойкость суставного синдрома;

Г. Быстрый ответ на противовоспалительную терапию;

Д. Всё перечисленное выше.

6. Укажите всё, что относится к малой хорее:

А. Преимущественное развитие у подростков и взрослых;

Б. Параличи и парезы;

В. Расстройство статики и координации;

Г.  Взаимосвязь с приёмом лекарств;

Д. Всё, перечисленное выше.

7. Какие признаки присущи аннулярной эритеме:

А. Стойкость высыпаний;

Б. Кожный зуд;

В. Индурация кожи;

Г. Болезненность при надавливании;

Д. Ни один из перечисленных выше.

8. Причины повышения титров АСЛ – О при ОРЛ:

А. Высокая активность воспалительного процесса;

Б. Перенесенная БГСА- инфекция глотки;

В. Наличие ОРЛ в анамнезе;

Г. Прогрессирование ЗСН;

Д. Всё перечисленное выше.

9. Малые диагностические критерии Джонса:

А. Лейкоцитоз;

Б. Полиартрит;

В. Выделение БГСА из зева;

Г. Ускорение СОЭ;

Д. Все, перечисленные выше.

10. Наиболее частые причины узловатой эритемы:

А.Саркоидоз;

Б.Стрептококковая инфекция;

В. ОРЛ;

Г. Ревматоидный артрит;

Д. Всё, перечисленное выше.

11. Отметьте симптомы наиболее типичные для острого БГСА – тонзиллита:

А. Кашель;

Б. Конъюнктивит;

В. Малиновый язык;

Г. Трудноотделяемый налёт на миндалинах;

Д. Ни один из перечисленных выше.

12. Развитие ревматической лихорадки связано с инфицированием:

А. Вирусом;

Б. Стафилококком;

В. Бета – гемолитическим стрептококком группы А;

Г. Микоплазмой.

13. Эпидемиологические исследования ревматической лихорадки выявили следующее:

А. Начинается заболевание у детей и подростков в возрасте 7-15 лет;

Б. Распространённость заболевания зависит от социально- бытовых условий;

В. Главную роль в распространении заболевания играет «стрептококковое» окружение в семье, школе, больнице, казарме, общежитии и др.;

Г. Заболевание является частой причиной временной нетрудоспособности и инвалидности лиц молодого возраста;

Д. Всё перечисленное верно.

14. В отношении ОРЛ справедливо следующее, за исключением:

А. Связи заболевания с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

Б. Наличии типичных проявлений – «абсолютных признаков ревматизма» - критерии Киселя – Джонса;

В. Склонность к формированию порока сердца;

С. Развития ревматического полиартрита у всех больных.

15. Редко ревматический кардит при ОРЛ протекает:

А. Без поражения других органов и систем;

Б. В сочетании с полиартритом;

В. В сочетаниис малой хореей;

Г. В сочетании с кольцевидной эритемой.

16. Для ревматического полиартрита в классическом варианте характерно всё перечисленное, кроме:

А. Дефигурации суставов, обусловленные скоплением экссудата;

Б. Поражения крупных суставов;

В. Рентгенологически выявляемой эрозии суставных поверхностей;

Г. Высоких показателей активности ревматического процесса;

Д. Быстрой ликвидации полиартрита.

17. Активность воспалительного процесса при ОРЛ оценивают:

А. По клиническим проявлениям

Б. Только по лабораторным показа;телям;

В. Учитывая клиническую картину и результаты лабораторных исследований.

18.Для малой хореи характерно всё перечисленное, кроме:

А. Гиперкинеза мышц лица, шеи, конечностей;

Б. Мышечной дистонии с преобладанием гипотонии;

В. Координационных нарушений при целенаправленных движениях;

Г. Поражения лиц старше 20лет.

Д. Психопатологических явлений.

19. При ОРЛ возможны следующие поражения лёгких и плевры, за исключением:

А. Лёгочного васкулита;

Б.  Пневмонии;

В. Фиброзирующего альвеолита;

Г. Плеврита.

20. Для кольцевидной эритемы при ОРЛ характерны поражения кожи:

А. Нижних конечностей;

Б. Груди, шеи, верхних конечностей;

Г. Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови.

 

Вариант 3

1. При дифтерии во входных воротах воспаление имеет характер:

А) продуктивного;

Б) фибринозного;

В) гнойного;

Г) геморрагического;

Д) гнилостного.

2. Возможным исходом ревматического миокардита является:

А) порок сердца;

Б) кардиосклероз;

В) бурая атрофия сердца;

Г) облитерация полости перикарда;

Д) ожирение сердца.

3. Пусковым механизмом в развитии ревматической лихорадки является:

А) стафилококк;

Б) b-гемолитический стрептококк группы С;

В) пневмококк;

Г) b-гемолитическии стрептококк группы А;

Д) возбудитель неизвестен.

4. Лабораторная диагностика, применяемая при ревматизме, позволяет: а) уточнить характер электролитных нарушений;

б) поставить диагноз ревматизма; в) определить степень выраженности воспалительных процессов; г) обнаружить иммунологические нарушения; д) определить нарушения соединительной ткани. Выбрать правильную комбинацию ответов:

А) а, б;

Б) б, в;

В) в, г;

Г) а, б, в;

Д) в, г, д.

5. К ранним признакам ревматической лихорадка относятся: а) малая хорея;

б) диастолический шум над аортой; в) артрит; г) кольцевидная эритема; д) узловатая эритема. Выбрать правильную комбинацию ответов:

А) а, б;

Б) б, в;

В) в, г;

Г) а, б, в;

Д) в, г, д.

6. К поздним признакам ревматической лихорадка относится:

А) полиартрит;

Б) вальвулит;

В) формирование порока сердца;

Г) кардит;

Д) узловатая эритема.

7. Для малой хореи характерно: а) развитие симптомов через 7-10 дней после стрептококковой инфекции; б) головная боль;

в) гипотония мышц; г) судорожные сокращения мимической мускулатуры; д) эпилептические припадки. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

8. Для острого ревмокардита характерно: а) экстрасистолия;

б) систолический шум на верхушке; в) нарушение пердсердно-желудочковой проводимости; г)протодиастолический шум на верхушке; д) мерцательная аритмия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

9. Ревматическому миокардиту соответствует: а) нарушение атриовентрикулярнои проводимости; б) расширение полостей сердца; в) добавочный третий тон; г) формирование пороков;

д) вальвулит. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

10. Основными критериями ревматической атаки являются все перечисленные, кроме:

А) хореи;

Б) кольцевидной эритемы;

В) кардита;

Г) узелков Гебердена;

Д) подкожных узелков.

11. Обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани при ревматической лихорадке является:

А) склероз;

Б) фибриноидное набухание;

В) мукоидное набухание;

Г) гранулематоз;

Д) гиалиноз.

12.Диагностическими критериями полиартрита при ОРЛ являются всё ниже перечисленное, кроме:

А. Мигрирующего характер артрита;

Б. Типичной локализации: в 70% поражаются коленные, затем голеностопные, лучезапястные, плечевые;

В. Полного обратного развития у большинства больных;

Г. Выраженного положительного эффекта аспирина;

Д. Положительного результата бак. исследования гемокультуры.

13. Диагностические критерии кардита. Всё верно, кроме:

А. Кардиомегалия;

Б. Систолический шум на верхушке;

В. Акцент 11тона на аорте;

Г. Сердечная недостаточность.

14. Укажите характеристики функционального (физиологического) систолического шума:

А. Усиление при физической нагрузке;

Б. Отсутствие связи с физической нагрузкой;

В. Усиление в положении лёжа;

Г. Связь с 1 тоном.

Д. Отсутствие связи с 1 тоном;

Е. Выслушивается в течении всей систолы;

Ж. Не продолжителен, редко занимает всю систолу;

З. По характеру - мягкий, дующий.

15. Наиболее информативный лабораторный тест для диагностики ОРЛ:

А. Определение титра «антистрептолизина – О».

Б. Бак. исследование отделяемого из носоглотки;

В. Оределение СРБ;

Г. Протеинограмма;

Д. Определение СОЭ.

16. Среди перечисленных НПВП укажите селективный ингибитор циклооксигеназы – 2:

А. Мелоксикам;

Б. Диклофенак натрия;

В. Кетопрофен;

Г. Ибупрофен.

17. К побочным реакциям, возникающим при прменении больших доз ацетилсалициловой кислоты, относят:

А. Желудочное кровотечение;

Б. Гипервентиляцию;

В. Повышение активности трансаминаз;

Г. Токсическую энцефалопатию;

Д. Шум в ушах и снижение слуха;

Е. Всё перечисленное.

18. В отношении фармакокинетики глюкокортикостероидов верно всё перечисленное, за исключением:

А. Связывание с транскортином в плазме крови;

Б. Связывание с альбумином плазмы крови;

В. Метаболизации в печени;

Г. Выведения с мочой;

Д. Выведения с калом.

19. При ОРЛ глюкокортикостероиды рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:

А. При тяжёлом кардите;

Б. При высокой степени активности ОРЛ;

В. При минимальной степени активности ОРЛ.

20. Какие антибактериальные препараты – средства выбора при лечении БГСА – тонзиллита:

А. Хлорамфеникол;

Б. Цефазолин;

В. Амоксициллин;

Г. Сульфадиметоксин.

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача 1

Больная Д., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 нед до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца -

тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 98 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,6х10⁹/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %.

СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: СРБ - +++, титр антистреп-толизина-О - 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы - 330 ЕД (норма до 300 ЕД).

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.

1. Выделите синдромы.

2. Как вы расцениваете неврологические изменения у данной больной?

2. Каковы критерии предварительного диагноза и степень активности процесса у данной больной?

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите объем необходимого обследования

4. Тактика лечения больной.

 

Клиническая задача  2

Больной М., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12 лет, отмечались боли в коленных суставах. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца (выслушивался шум). Однако длительное время больной себя хорошо чувствовал, к врачам не обращался. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечались повышение температуры до 38,5 °С, боли в горле. Самостоятельно лечился ацетилсалициловой кислотой (аспирином*). Наблюдалась нормализация температуры тела, однако обращала на себя внимание одышка при физической нагрузке и выраженная слабость, что и послужило поводом для обращения к врачу.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Зев: нёбные дужки гипере-мированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца - тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный, в точке Боткина-Эрба выслушиваются диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона. ЧСС - 80 уд/мин. АД 145/20 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: в пределах нормы.

Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 146 г/л, лейкоциты - 12х10⁹/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 24 %, моноциты - 5 %.

СОЭ - 42 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение тени сердца влево.

1. Выделите синдромы

2. Дайте оценку аускультации сердца.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести данному больному?

5. Тактика лечения больного.

 

Клиническая задача  3

Больная Л., 63 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение тем-

пературы тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение, которое в течение последнего месяца больная связывает с переохлаждением.

При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице - румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 24 в мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускультации легких - дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край II ребра.

При аускультации сердца на верхушке выслушивается усиленный

I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и шум в начале диастолы. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент

II тона. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 90 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x13x12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 9,8х10⁹/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %. СОЭ 19 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: титр антистрептолизина-О - 160 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы - 200 ЕД (норма

до 300 ЕД).

Рентгенография органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка легких, застойные явления.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого АВ-отверстия - 2,2 см² (норма 4-6 см²). Другие клапаны интактны.

Фракция выброса левого желудочка - 50 % (норма 50-70 %). Легочная гипертензия.

1. Выделите синдромы

2. Что в себя включает понятие ритм «перепела»?

3. Сформулируйте диагноз. Определите объем необходимого обследования

4. Тактика лечения данной больной.

 

Клиническая задача 4

Больная Н., 40 лет, поступила в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличение в объеме живота, приступы удушья в ночное время.

Анамнез болезни: в 25-летнем возрасте после “гриппа” перенесла полиартрит - в течение 2 недель держалась температура, болели коленные и голеностопные суставы, отмечалась небольшая припухлость их. На фоне приема индометацина эти симптомы исчезли. В последующем рецидивов не было. Работала разнорабочей на фабрике. Около года назад стали беспокоить слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. При обращении к врачу был заподозрен порок сердца. Наблюдалась ревматологом. Вскоре появились приступы удушья в ночное время. Одышка возникала при малейшей физической нагрузке, присоединились отеки ног, боли в правом подреберье, увеличился в объеме живот.

Анамнез жизни: родилась не доношенным ребенком, в детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла скарлатину. Месячные с 13 лет, по 3 дня, не обильные. Замужем с 19 лет, в возрасте 20, 22 лет имела 2 беременности, завершившиеся родами, дети здоровы. Работает контролером-сборщиком, сидя.

Объективный статус: состояние тяжелое, пониженного питания, акроцианоз. Отеки ног, симметричны до в/з голени. Пульс 100 уд в 1 мин, единичные экстрасистолы. АД 100/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум на всех точках, в том числе и в 5 точке Боткина-Эрба, пресистолический шум на верхушке (определяется только в положении стоя), акцент П тона на a. pulmonalis. Частота дыхания 28 в 1 мин. Перкуторно над легкими в верхних отделах ясный легочной звук, дыхание жесткое. В нижних отделах с обеих сторон - укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, большое количество мелкопузырчатых незвонких влажных хрипов. Печень на 8 см выступает из-под правой реберной дуги, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Имеется увеличение живота в объеме, притупление в отлогих местах живота, "+" симптом "льдинки". Суставы не увеличены, кожа над ними обычного цвета.

Параклинические показатели: Анализ крови: эр. 3,5 х 10¹²/л, гемоглобин 97 г/л, Цв.п. 0,8, лейкоциты - 4,2 х 10⁹ /л, СОЭ - 19 мм/час, СРБ +, тимоловая проба 10 ед., серомукоид 2.51 ммоль/л.

На ЭКГ - ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения в миокарде.

Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода - усиление легочного рисунка застойного характера. Сердце резко увеличено, преимущественно за счет левого желудочка. Контрастирован