Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз: Хронический бескаменный холецистит, бактериальной этиологии, фаза обострения, установлен на основании жалоб больного на общую слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приёма жирной, жареной пищи, иррадиирующую в правое плечо, правую лопатку; горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул (типичны для хронического холецистита);

подтверждают диагноз хронического холецистита данные анамнеза, объективного осмотра (умеренная болезненность при пальпации в области правого подреберья, болезненность в точке Макензи, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского справа).

В ОАК выявлены воспалительные изменения: лейкоцитоз (до 11,2х10⁹/л), повышение СОЭ до 19 мм/ч.

При УЗИ ОБП визуализируется увеличенный до 3,5 см, деформированный желчный пузырь с перегибом в шейке, что свидетельствует о хроническом прцессе. Выявлено утолщение (до 5 мм) и уплотнение стенок желчного пузыря, наличие «застойной» желчи, что характероно для хронического холецистита.

Подтверждают диагноз – данные дуоденального зондирования (при микроскопии желчи определяются скопления слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия).

Исключена паразитарная этиология хронического холецистита: (ИФА на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз – отрицательный); а также отрицательный результат анализа кала на яйца глист (трижды).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

В план обследования необходимо включить ультразвуковую холецистографию для уточнения функциональной способности желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита.

Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента.

Рекомендовано соблюдение диеты (стол №5 по Певзнеру). Исключить алкоголь, жироное, жареное, острое, копчёное, солёное, газированные напитки, какао, орехи. Показан частый дробный приём пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей.

Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов:

Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней.

Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения её чувствительности к антибиотику.

Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного спазмалитика мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель.

С целью устранения диспептических явлений рекомендовано назначение домперидона (мотилиум) в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (сорбит, ксилит, сульфат магния, карловарская соль, холецистокинин, холосас).

При повторном обращении к врачу через 1 месяц после лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей слабости, болей в правом подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом, нормализацию стула. Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный. Симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа – отрицательные. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови - в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости – патологических изменений не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

У пациентки в результате лечения отмечена положительная динамика. Исчезли проявления астенического, болевого, диспептического синдромов. При объективном обследовании – «пузырные» симптомы отрицательные.

Воспалительные изменения в крови нивелировались. По данным УЗИ ОБП также отмечена положительная динамика.

Пациентке рекомендовано соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жироное, жареное, острое, копчёное, солёное, кофе, газированные напитки, какао, орехи, изделия из теста (особенно сдобного), кремы, мясные бульоны. Исключить продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Показан частый дробный приём пищи (до 5-6 раз в день). Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Избегать физического и эмоционального перенапряжения.

В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика, а также санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе, Моршине, Джермуке и др. Диспансерное наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога.

Эталон ответов к задаче 14: