III. История жизни ( Anamnesis vitae )

Родилась в г. Владивостоке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Физически и психически развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, имела хорошую успеваемость, окончила 11 классов.

Наследственность не отягощена.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности отсутствуют.

Вредные привычки – отрицает.

Болела язвенной болезнью желудка в 2003 г., простудными заболеваниями болеет 2–3 раза в год.

Аллергический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез – менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, аборты – отрицает.

Трансфузионный анамнез – гемотрансфузии не проводились.

 

IV. Объективное обследование (Status presents)

1. Общее состояние

Сознание ясное. Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное.

Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.

Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе, безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: суставы и кости обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, кожные покровы вокруг них обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации и болезненности не наблюдается. Активные и пассивные движения в суставах сохранёны в полном объёме, болевых ощущений при движении не возникает. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту. Тонус мышц сохранен. Болезненности мышц при движении и пальпации не наблюдается. Дрожания или тремора отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не отмечается.

Лимфатическая система: Подбородочные, подчелюстные, околоушные лимфатические узлы – при пальпации подвижные, безболезненные, с прилежащими тканями не спаяны, около 1 см в диаметре. Затылочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные не пальпируются.

 

2. Система органов дыхания

Статистический осмотр:

Грудная клетка конической формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Динамический осмотр:

Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Сравнительная перкуссия легких:

При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	V межреберье	IV межреберье
Linea medioclavicularis	VI ребро	VI межреберье
Linea axiIIaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axiIIaris media	VII ребро	VIII ребро
Linea axiIIaris posterior	IX ребро	IХ ребро
Linea scapularis	Х ребро	Х ребро
Linea paravertebralis	остистый отросток ХI	остистый отросток
	грудного позвонка	ХI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

Аускультация легких:

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.

 

Сердечнососудистая система

Осмотр области сердца:

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация области сердца:

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук – 86 ударов в мин, одинакового наполнения, напряжения, величины, равномерный, дефицита пульса нет.

Артериальное давление – 100/70 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца:

Определение границ относительной тупости сердца.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1 см кнаружи от грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3 ребра от левого грудино-ключичного сочленения.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком).

Аускультация сердца:

Тоны сердца, выслушиваемые на верхушке и на аорте, не изменены. Шума нет. Ортостатической гипертонии нет.