Стадии и клиника желчнокаменной болезни

I стадия - физико - химическая. На этой стадии печень продуцирует литогенную желчь - перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). В желчи выявляются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

II стадия - латентного течения (бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока.

III стадия - клиническая (калькулезный холецистит). В этой стадии различают 3 клинические формы ЖКБ.

Клиника будет зависеть от расположения камней, размеров, состава и количества, сопутствующей патологии органов пищеварения.

Диспепсическая форма характеризуется появлением ощущения чувства тяжести в животе и правом подреберье, изжоги, отрыжки воздухом, тошнотой, рвотой, неустойчивого стула, вздутия живота, непереносимости острой или жирной пищи, чувства горечи во рту. Кожные покровы и слизистые субиктеричны или выраженная желтуха.

Торпидная форма. В большинстве случаев больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете, физических нагрузок, могут отдавать в правую лопатку, плечо.

Болевой синдром связан не столько с механическим раздражением камнями слизистой оболочки, но в большей степени за счет повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди.

Определяются положительные симптомы:

·   Керра - болезненная пальпация проекции ЖП на вдохе;

·   Мюсси - болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

·   Ортнера - Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги.

·   Боаса - болезненность при пальпации точки на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков.

·   Маккензи - болезненность при пальпации точки на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги.

Камни, находящиеся в теле и дне желчного пузыря не вызывают болевого синдрома - это «немая» зона. Если камни начинают двигаться в пузырный проток, развивается приступ печеночной колики. Если камень до 0,5 см, он проходит в пузырный проток, затем в двенадцатиперстную кишку и выходит с калом. Камни большего размера могут остановиться в общем желчном протоке, что вызывает затруднения оттока желчи и развитие приступа печеночной колики.

Болевая форма (колика).

Провоцируют желчную колику:

·   жирная пища, пряности, копчености, острые приправы:

·   инфекция;

·   резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении;

·   отрицательные эмоции;

·   у женщин колика может совпадать с менструацией или после родов.

Характеристикажелчнойколики:

Ø Боль возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, в правом подреберье, эпигастральной области, затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, области сердца, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

Ø Боль отдает вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Ø Продолжительность желчной колики составляет от 15 мин до 5-6 ч. Боли длительностью более 5-6 ч должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

Ø Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами.

Ø Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

Приступы болей могут сопровождаться следующими проявлениями:

ü тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения;

ü присоединением лихорадки;

ü вздутием живота, обилием отходящих газов, тошнотой, непереносимостью жирной пищи;

ü кратковременной желтушностью кожных покровов;

ü потемнением мочи;

ü обесцвечиванием кала.

Осложнения

Появление или образования конкрементов (камешков) в желчных протоках - это уже в подавляющем большинстве случаев осложнения желчнокаменной болезни. Лишь в редчайших случаях первичным местом, где образовались желчные конкременты (камешки) является не желчный пузырь, а непосредственно желчные протоки. Но в случае, когда хирургическое лечение не начать немедленно, данное осложнение приводит к еще более тяжелым (принцип цепной реакции). Так в случаях, когда присоединяется инфекция, развивается воспаление желчных протоков - холангит, нередко гнойный холангит. В воспалительный процесс кроме желчного пузыря также втягиваются и соседние органы, такие как поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желудок. Такое состояние называется острым холециститом.

К основным осложнениям также относятся перфорация желчного пузыря или желчных протоков и истечение его содержимого (инфицированной желчи и камешков) в свободную брюшную полость с развитием местного или общего перитонита, абсцесса, водянки желчного пузыря. Не менее грозным осложнением является механическая желтуха, которая возникает в случаях, когда камень закупоривает общий желчный проток, а иногда даже и проток поджелудочной железы. В таких случаях желчь, которая вырабатывается в печени, не имеет возможности оттекать в двенадцатиперстную кишку, а потому всасывается в кровь, тем самым вызывая желтуху и интоксикацию.

Как правило, в таких случаях развивается сильное воспаление поджелудочной железы - панкреатит, а иногда и панкреонекроз (отмирание и самопереваривание поджелудочной железы), что представляет непосредственную угрозу для жизни больного.

В случаях, когда уже возникли осложнения желчнокаменной болезни, больных нужно оперировать срочно, по жизненным показаниям, а потому речь о плановой хирургической операции уже не стоит. Соответственно, кроме значительно большего риска для жизни и здоровье пациентов во время таких операций, значительно увеличивается время пребывания больного в стационаре после операции, более тяжелый болевой синдром, большой послеоперационный рубец, высокая вероятность возникновения послеоперационных осложнений.