Эффективность психотерапевтического лечения в наркологии

Развитие психотерапевтического направления в лечении наркологических заболеваний предполагает системное воздействие на комплекс медико-психологических и социально-психологических характеристик больных и диктует необходимость разработки критериев эффективности психосоциальных методов терапии. Об этом в своих работах неоднократно указывали М.М. Кабанов [42, 89], Б.Д. Карвасарский [46, 145], А.А. Мейроян [29, 87] и многие другие.

В наркологии до недавнего времени результаты лечения оценивались по длительности ремиссии. Важность этого показателя бесспорна, однако, по мнению большинства авторов, этот показатель не всегда отражает меру усилий, затраченных врачами, психологами, младшим и средним медицинским персоналом. По нему трудно сделать заключение о том, какие задачи терапии и реабилитации были реализованы и насколько успешно. В общемедицинском понимании ремиссия проявляется во временном улучшении состояния больного, характеризующееся замедлением или прекращением прогрессирования болезни, частичным обратном развитии или полном исчезновении клинических проявлений патологического процесса, В нашем исследовании мы изучали именно терапевтическую ремиссию, т.е. ремиссию, наступившую в результате специфической терапии, а именно стресс-психотерапии, не приводящей к радикальному излечению, но задерживающей течение патологических процессов в центральной нервной системе. Продолжительность или стойкость ремиссии измеряется длительностью периода от начала состояния ремиссии до рецидива болезни. При хроническом алкоголизме началом ремиссии считается время отмены алкоголя, концом - время возврата к систематическому употреблению спиртных напитков. В нашем случае даже однократное употребление алкоголя считается нарушением режима трезвости, окончанием терапевтической ремиссии и требует обязательного снятия «кода». Глубина ремиссии определяется степенью замедления, остановки или обратного развития проявлений болезни. Так же говорят о качестве ремиссии, т.е. степени выраженности остаточных явлений и степени социально-трудовой реабилитации. Чем выше качество ремиссии, тем она оказывается более прочной. Стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического пленения к алкоголю прямо связано с улучшением качества жизни наркологических больных.

Данные А.К. Качаева показывают, что нередки случаи длительных ремиссий у больных, которые получали традиционный курс медикаментозного лечения от алкоголизма без серьезного психотерапевтического сопровождения и у определенной части больных отмечаются многолетние спонтанные ремиссии [42, 177]. М.Г. Ураков указывал, что в оценках эффективности практически не учитываются установки, предшествовавшие лечению. Поэтому оказывается, что группы больных, получавших минимальное и интенсивное лечение, при катамнестичском сравнении имеют одни и те же показатели длительности ремиссии [72, 163].

Результаты лечения зависят также от преморбидной структуры личности. Так, по данным Н.Н. Иванца и А.Л. Игонина, ремиссии были более длительными у больных синтонного и астенического типов и менее - у больных неустойчивого и истеро-возбудимого типов [38, 122].

И.В. Стрельчук считает, что процент длительных ремиссий при хроническом алкоголизме после специального лечения колеблется в широких пределах - от 4% до 92%, Авторитет врача, вера в него больного и умелый психотерапевтический подход имеют большое значение для успешного лечения больных данной нозологии [70, 215].

Г.М. Энтин пишет, что в наркологическом отделении дифференцированное использование разнообразных методов активной терапии дает положительные результаты у 90%-95% больных, имеющих установку на лечение и воздержание от алкоголя. Однако автор не указывает длительность ремиссии у этих больных [76, 153], Н.Н. Иванец указывает, что ремиссии более года возникают у 65% больных хроническим алкоголизмом [38, 107].

А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая пришли к выводу, что успешность метода лечения при прочих равных условиях определяется стадией заболевания, точнее - выраженностью критики к своему состоянию, тяжести алкогольных нарушений, глубины вторичных личностных и социальных конфликтов, что варьирует на отдельных этапах процесса, В 1 стадии заболевания предпочтительно условнорефлекторная терапия и гипнотерапия, во 2 стадии - сенсибилизирующее лечение, в 3 - успешны все методы в сравнении с предыдущими стадиями, но менее успешен условнорефлекторный. Менее успешно лечение в 1 стадии заболевания [43, 185].

Ю.В. Валентик считает, что оценка эффективности суггестивной психотерапии больных алкоголизмом противоречива, что связано главным образом с пассивным участием их в подобном лечении. Но более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что гипноз исчерпал себя. Основные проблемы, которые решаются с помощью суггестивной психотерапии, - формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах и возможностях, разрешение нежелательных стереотипов поведения, В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами. Далее автор отмечает, что любого рода эффективная методика психотерапии алкоголизма является еще эффективной потому, что теми или иными собственными средствами вмешивается в ход инвариантных процессов у больных алкоголизмом [17, 185].

Наиболее детально проблема оценки эффективности психотерапевтических методов в наркологии разработана в исследованиях Б.М. Гузикова и Л.А. Мейрояна. Они выделяют следующие критерии эффективности: преодоление анозогнозии, формирование адекватного отношения к лечению, формирование адекватного отношения к себе, коррекция дисгармонических стереотипов межличностных отношений, преодоление кризиса морально-этических ценностей, формирование трезвенческого мировоззрения, формирование навыков здорового образа жизни, социально-трудовая адаптация, длительность и устойчивость ремиссии (см. приложение №4) [29, 75].

В нашей работе мы учитывали как основной критерий эффективности психотерапевтического лечения - длительность терапевтической ремиссии один год и более, а при повторных психологических обследованиях больных с длительностью терапевтической ремиссии три года и более - в том числе и критерии, разработанные Б.М. Гузиковым и А.А. Мейрояном.

Таким образом, психологические механизмы формирования и протекания алкогольной зависимости опосредуются личностью, всей системой построения ее отношений. На начальных стадиях алкоголь часто выступает средством снятия хронического психоэмоционального напряжения, возникающего в связи с нарушением личностно-средового взаимодействия и тех внутриличностных условий, которые препятствуют адаптации. В рамках алкогольной зависимости патологическим образом изменяется в первую очередь мотивационно-потребностная сфера человека: большинство ценностей и связанных с ними мотивов поведения, которые обладают достаточной и побудительной силой для здоровых людей, не являются ведущими в жизни больных хроническим алкоголизмом.

Эти теоретические положения и определили наш подход к разработке программы и проведения эмпирического психологического исследования индивидуально-психологических особенностей личности больных хроническим алкоголизмом, находящихся на разных этапах длительности терапевтической ремиссии.