Методы экспериментальных исследований

Методика лапарометрического исследования

В работе проводилось антропометрическое исследование по методике НИИ Антропологии МГУ, описанной в пособии В.В. Бунака «Антропометрия» (1941). Поперечные размеры живота определялись по методике Т.Ф. Лавровой (1979), рис. 2.1.

 

 

A ACDB

 

Рис. 2.1. Конфигурация передней брюшной стенки во фронтальной плоскости в положении лёжа

 

Измерения на трупах проводились в горизонтальном положении, лежа на спине. Поперечные размеры передней брюшной стенки измерялись на четырех уровнях:

1. расстояние между нижними точками десятых ребер (размер A);

2. расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей (размер B);

.   поперечный размер на уровне пупка; боковые точки были размещены на передних подмышечных линиях (размер D);

.   поперечный размер на середине расстояния между размерами А и D (размер C).

Данные измерения позволили охарактеризовать форму живота в соответствии с формулой поперечного индекса живота (ПИЖ) по В.М. Жукову (1972): ПИЖ = (dist. bicostarum / dist. interspinosa) х100. На основании поперечного индекса живота у исследованных трупов выделяли три формы живота:

ПИЖ < 97,5 - форма живота, расширяющаяся вниз;

ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5 - овоидная форма живота;

ПИЖ > 102,5 - форма живота, расширяющаяся вверх.

Измерение размеров передней брюшной стенки проводилось трехкратно. Первым этапом измерялись размеры до повышения уровня внутрибрюшного давления. Вторым этапом проводилось измерение после повышения внутрибрюшного давления до уровня в 27,2 см. вод. ст. Третьим этапом размеры передней брюшной стенки оценивались после выполнения декомпрессивной фасциотомии на фоне внутрибрюшного давления в 27,2 см. вод. ст.

Методика барометрического исследования

В основу измерения давления в брюшной полости положен закон Паскаля о равенстве давления жидкости и газа во всех отделах замкнутого пространства. При работе над моделями критические цифры ВБД определялись двумя методами: косвенным и прямым. Косвенный метод основан на измерении давления в мочевом пузыре. В мочевой пузырь вводился катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводился теплый физиологический раствор. После этого катетер Фолея присоединялся к аппарату Вальдмана. Прямой метод основан на измерении давления в брюшной полости. С этой целью в брюшную полость вводилась силиконовая трубка и присоединялась к воздушному манометру.

Модель экспериментального повышения ВБД (Хитрова Е.Н. и соавт., 2007) газовым способом была нами модифицирована. С этой целью в брюшную полость устанавливалась ещё одна силиконовая трубка, соединенная с насосом известного объёма.

Нами была принята гипотеза, что наиболее часто синдром брюшной полости развивается с уровня в 20 мм. рт. ст. (эта величина принята нами за основу в эксперименте). Уровень давления в 20 мм. рт. ст (27,2 см. вод. ст) достигался введением 3050-3900 мл воздуха. Количество воздуха, вводимое в брюшную полость, зависело от исходного уровня ВБД.

Уровень внутрибрюшного давления регистрировался четырехкратно. Первое измерение проводилось до повышения внутрибрюшного давления. После чего ВБД увеличивали до 27,2 см. вод. ст. Второе измерение ВБД проводилось после рассечения апоневроза по белой линии живота на протяжении 12-15 см. Брюшинный листок не вскрывался (так как этого не позволяла выбранная модель эксперимента). Третье измерение ВБД проводилось после ушивания раны по белой линии без декомпрессивной коррекции. Четвертым этапом регистрировались значения ВБД после ушивания раны апоневроза, дополненного декомпрессивной фасциотомией.

Методика выполнения декомпрессивной фасциотомии

Декомпрессивная фасциотомия в эксперименте выполнялась по следующей методике (патент №2368332 РФ). Производилось рассечение тканей передней брюшной стенки до апоневроза по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. После этого подкожная клетчатка отсепаровывалась от переднего листка влагалища прямых мышц живота в эпигастральной области на четыре сантиметра кнаружи от белой линии живота с обеих сторон. Рассечение переднего листка влагалищ прямых мышц живота начинали с уровня пупка, отступя латерально на 1,0 см от белой линии живота, и продолжали на 15 см вверх до мечевидного отростка. При этом проводилось отсечение первой сухожильной перемычки от переднего листка влагалища прямых мышц живота для придания большей мобильности листкам апоневроза. Волокна прямой мышцы от задней стенки апоневроза не отделялись (рис. 2.2.). При проведении серии экспериментальных исследований, дополнительно вскрывался апоневроз по белой линии живота (брюшинный листок не вскрывался, т.к. этого не позволяла выбранная модель эксперимента).

Декомпрессивная фасциотомия в клинике выполнялась по тем же принципам. После этого проводилось ушивание апоневроза по белой линии живота и ушивание подкожной клетчатки и кожи. Операцию завершали дренированием послеоперационной раны трубчатым дренажом диаметром 0,8 см, введенным через контрапертуру. Дренажная трубка на двое суток подсоединялась к вакуумному аспиратору Редона. Дренаж удалялся при дебите менее 50 мл.

Рисунок 2.2. Фотография передней брюшной стенки умершей женщины. Края раны сведены шестью швами; рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота (1 край рассеченного переднего листка влагалища прямой мышцы живота, 2 первая сухожильная перемычка, 3 рассеченная белая линия).

 

Методика тензиометрического исследования в эксперименте

Тензиометрическое исследования заключалось в измерении силы, прикладываемой к нити, необходимой для сведения краев операционной раны. В двух сериях экспериментов изучались различия, приложенных на каждый шов векторов сил при традиционном её ушивании и после проведения декомпрессивной фасциотомии. Для определения силы, необходимой для сведения краев раны был использован электронный измерительный прибор PES TH-312. Изучение тензиометрических свойств передней брюшной стенки осуществлялось после достижения критического значения ВБД - 27,2 см. вод. ст. (считается, что с этого уровня вероятность развития абдоминального компартмент синдрома значительно увеличивается - Bloomfield G.L., 1995). Техника проведения эксперимента.

1. Ушивание раны проводили шестью швами (для ушивания использовали нить матен №6 длиной 30 см), наложенными на расстоянии 2,0 - 3,0 см один от другого. Неоднозначность выбранного промежутка зависела от высоты эпигастральной области. Маркировка нити проводилась от нижнего края раны к верхнему. Второй шов всегда накладывался на уровне пупка, пятый шов - на уровне первых сухожильных перемычек прямых мышц живота.

2. Один из концов нити скручивали таким образом, чтобы сформировать петлю, необходимую для прикрепления к аппарату PES TH-312.

.   Силу, необходимую для сведения краев раны считывали с дисплея прибора PES TH-312 в момент соприкосновения краев раны.

В первой серии эксперимента измерялась сила, прикладываемая к нити, необходимая для сведения краев раны при ушивании раны без декомпрессивной фасциотомии.

Во второй серии эксперимента оценивали силу, прикладываемую к нити, необходимую для сведения краев раны при ушивании раны, дополненном декомпрессивной фасциотомией.

Методика изучения физических характеристик переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота

Для определения физических параметров (толщины, прочности и растяжимости) листков влагалища прямых мышц живота использовалась методика растягивания ткани до разрыва. Материал для проведения исследования извлекался из нефиксированных тел умерших обоих полов. Методом случайной выборки участки влагалища иссекались с правой либо левой стороны от срединной линии. Передняя брюшная стенка была условно поделена на четыре зоны, обозначенных арабскими цифрами 1, 2, 3, 4. Зона 1 - передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии выше пупка. Зона 2 - задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии выше пупка. Зона 3 - апоневроз прямых мышц в гипогастральной области дистальнее дугообразной линии. Зона 4 - поперечная фасция на участке дистальнее дугообразной линии. Размеры лоскута для исследования составляли не менее 3 х 4 см (12 см²). Образцы препаратов длиной 3 см и шириной 4 см тщательно отделялись от окружающих тканей и укладывались в ёмкости со стерильным 0,9% раствором хлорида натрия; ёмкости маркировались. Полученный материал доставлялся втечение 12 часов в термоизоляционной камере (T - 5-7 ⁰С) для проведения физического эксперимента. Перед проведением эксперимента образцы стратифицировались по размеру 1 х 2 см (2 см²) + 6 мм необходимых для закрепления образца в зажимах. Всего исследовано 130 образцов фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. В лаборатории кусочки влагалищ прямых мышц живота закреплялись в аппарате. Проводилось автоматическое измерение их толщины. Затем устройство растягивало препарат до разрыва со скоростью 100 мм/мин. Кривая разрыва записывалась на графической карте. Перерасчет проводился в мм растяжения и в относительных величинах (100% - полный разрыв, 75% растяжения, 50% растяжения, 25% растяжения). Также оценивалась сила, прикладываемая к образцу в момент начала разрыва.

Все данные исследования протоколировались. Для этого использовались следующие документы:

1.        Протокол исследования трупа (см. приложение №1)

2. Графическая карта регистрации биомеханических свойств апоневроза (см. приложение №2).