Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Топ:
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2020-04-01 | 111 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Пензенский государственный медицинский институт при
Пензенском государственном университете
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.___________
Преподаватель:_______________
История болезни
_______________________
Клинический диагноз:
Основное заболевание – Подагра, хроническое течение, рецидивирующий подагрический полиартрит.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: студент 5 курса
____________________
Время курации: с 5.11.07 по 9.11.07
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: ---------------------------
Пол: мужчина.
Возраст: 50 лет.
Место жительства: Городищенский район, Средняя Елюзень, село Озёрная 1.
Место работы: безработный.
Поступил: 2 сентября 2007 году самостоятельно.
Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На момент опроса больной жаловался на небольшие, но постоянные боли в области правого голеностопного сустава.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с осени 2000 года, когда после перенесенной простуды внезапно проснулся от резкой боли в большом пальце левой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, в связи, с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз – подагра, а больной направлен на лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. В августе 2007 года такой же приступ внезапной боли повторился уже на правой ноге. Лечился самостоятельно (найз, димексид). В связи с ухудшением состояния за последние 2 дня, 2 сентября 2007 года обратился в поликлинику по месту жительства, откуда в тот же день направлен с диагнозом: полиартрит на лечение в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где был госпитализирован в ревматологическое отделение.
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родился 12 августа 1957 года в Городищенском районе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование неполное среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года – женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит по 1 пачке в день. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Наличие инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалидности не имеет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - Не отягощена.
ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост – 173 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, жир наиболее отложен на животе и бедрах. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
|
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. В области плюснефаланговых суставов обеих стоп имеются деформации суставов в виде узелка, причем область правой стопы гиперемирована.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы. Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял. По утрам кашель «курильщика».
Осмотр. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100°, лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
Критерии | справа | Слева |
Высота стояния верхушек спереди | 4 см от ключицы | 3,8 см ключицы |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 7 см | 7 см |
Нижняя граница легких:
Критерии | справа | Слева |
По окологрудинной линии | верхний край VI ребра | Не определяется |
По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
По задней подмышечной линии | IХ ребро | IХ ребро |
По лопаточной линии | Х ребро | Х ребро |
По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Критерии | справа | Слева |
По среднеключичной линии | 5 см | Не определяется |
По задней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация. Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
|
Исследование сосудов
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 78 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 125/80 мм рт. ст. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы. Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита - отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больной отрицает.
Осмотр. Язык влажный, розовый, покрыт беловатым налетом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация. Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы. Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больной отрицает.
|
Осмотр. Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия. Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – 6 ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы. Доли в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр. Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия. Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер – 7 см.
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалобы. Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.
Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы. Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников – отсутствуют. Суточный диурез – 1700 мл, мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.
Осмотр. В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Больной - мужчина 50 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении была резкая боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, возникшие после погрешностей в питании.
Из анамнеза заболевания видно, что ранее уже наблюдалось такое состояние - приступ, только на другой ноге. Был поставлен диагноз – подагра и проведено лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. Таким образом, последнее обострение можно рассматривать как рецидив.
|
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, белки воспаления, мочевая кислота, креатинин, мочевина, ХС, глюкоза.
3. Анализ мочи.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенограмма грудной клетки
2. Электрокардиография
3. Рентгенологическое обследование обеих стоп
4. УЗИ почек
Дополнительно при затруднении в диагностике:
5. Исследование синовиальной жидкости
6. Пункционная биопсия тофусов
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.
Показатели | Результаты | Норма |
Общий белок | 66 г/л | 65-85 г/л |
Мочевина | 5,4 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
Креатинин | 127 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
Билирубин | 17,2 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
Глюкоза | 4,9 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
АСТ | 17 ед/л | 5-36 ед/л |
АЛТ | 8 ед/д | 5-36 ед/л |
Мочевая кислота | 340 | 0,1 - 0,2 ммоль/л |
Амилаза | 17,3 гч/л | 16 -30 гч/л |
СРБ | 37 | 0 мкг/л |
Серомукоид | 0,73 | 0,22-0,28 г/л |
Сиаловая кислота | 3,2 | 0,18-0,22 усл. Ед. |
Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления
Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.
Показатели | Результат |
Физико-химические свойства | |
Количество, мл | 150 |
Прозрачность | прозрачная |
Реакция | кислая |
Глюкоза | отсутствует |
Цвет | Светло-желтая |
Плотность | 1015 |
Белок | отсутствует |
Микроскопическое исследование | |
Эпителий плоский | много |
Переходный | отсутствует |
Почечный | отсутствует |
Лейкоциты | 1-2 в п/з |
Цилиндры | отсутствует |
Слизь | много |
Бактерии | отсутствует |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:
1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп – на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин: патологии не выявлено
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Патогенез
В основе – нарушение метаболизма мочевой кислоты.
Факторы риска при наличии дефектов ферментов в системе синтеза мочевой кислоты (происходит снижение гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и повышение 5-фосфорибозил-1-синтетазы) → повышение синтеза мочевой кислоты с одновременным снижением ее экскреции с мочой → увеличивается содержание в организме мочевой кислоты→ отложение уратов в тканях в виде микротофусов, прежде всего в синовиальной мембране и хрящах (зоны недостаточного кровоснабжения, облегчающие кристаллизацию уратов) → попадание кристаллов–уратов в суставную полость→активация комплемента и Ig c опсонизацией (обволакиванием) уратов → фагоцитоз нейтрофилами уратов с высвобождением лизосомальных ферментов→развитие воспаления.
При хронизации процесса: кристаллы взаимодействуют с хондроцитами, приводя к дегенерации хряща и лизису кости с образованием тофусов (узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью, локализуются чаще на ушных раковинах, на пальцах кистей и стоп; образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет).
План лечения и его обоснование:
Цели лечения: Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Режим с покоем пораженного сустава.
Стол № 6 – ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.
Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.
Лекарственная терапия – в основе - противовоспалительная терапия:
1) НПВС:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
D.t.d. N. 30
S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней
2) ГК – Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Уртикостатические препараты – уменьшают образование уратов:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
D.t.d. N.50 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.
4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе
Дневники наблюдения
6.11.2007
Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
7.11.2007
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 68, ЧД 16 в минуту. Пульс 75. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
8.11.2007
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 68. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
Прогнозирование
Прогноз для здоровья благоприятный
Прогноз для жизни благоприятный
Прогноз для работы благоприятный
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Мужчина, 50 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Поступил 2.09.2007 года с жалобами на резкую боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп – Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ крови: гемоглобин 129г/л, эритроциты 4, 4х1012/л, цветовой показатель 0,88, лейкоциты 8*10 г/л, П-6, С-59, Э-1, Б-1, Л-24, М-6, СОЭ 10 мм в час.
Биохимический анализ крови: Общий белок 66 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 127 ммоль/л, билирубин 17.2 мкмоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, АСТ 17 ЕД, АЛТ 8 ЕД, Амилаза17,3 гч/л, Мочевая кислота 340 ммоль/л, СРБ-37, Серомукоид 0,73 г/л, Сиаловая кислота3,2 усл. Ед.
Общий анализ мочи: количество 150, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 10215 реакция кислая, белок - отсутствует; много плоского эпителия и слизи, лейкоциты 1-2 в п. з., эритроциты отсутствуют.
Было проведено лечение: Стол № 6; Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава. Противовоспалительная терапия:
Индометацин - по 2 драже после еды 2 раза в сутки в течение 3 дней;
Дипроспан - по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Преднизолон - по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней;
Аллопуринол - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней
4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе
5) Энап - по 1 таблетке 1 раз в сутки пожизненно
Рекомендовано:
-питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;
-ограничение тяжелых нагрузок
- наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты
- прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца
- пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
- пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Литература
1. Комаров В.Т. Лекция по подагре, - Пенза, 2007.
2. Мартынов А. И., Мухин Н. А., и др. Внутренние болезни в 2 т. – Т.2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, - М.: Практика, 2005.
4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней - М.: Медицина, 1998
5. Чиркин А.А. Диагностический справочник терапевта. – Минск, Беларусь, 1993.
Пензенский государственный медицинский институт при
Пензенском государственном университете
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.___________
Преподаватель:_______________
История болезни
_______________________
Клинический диагноз:
|
|
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!