Выделяют четыре основные формы опухолевого роста.

1. экзофитно-полиповидные раки, растущие преимущественно в просвет кишки;

2. эндофитно-язвенные формы рака, характеризующиеся внутриорганным характером роста;

.   диффузно-инфильтративные формы, для которых характерно внутристеночное распространение раковых клеток и, наконец;

.   аннулярные формы рака с циркулярным вовлечением кишечной стенки по всей окружности и сужением её просвета.

.   Для последних двух форм характерно отсутствие макроскопически видимых четких границ опухоли с окружающими нормальными тканями этого органа.

При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространенной нозологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень её гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

При микроскопическом описании рака толстой кишки необходимо отмечать помимо гистологической формы также глубину инвазии опухоли в стенку кишки, наличие или отсутствие метастазов в периколярных лимфатических узлах, митотическую активность, наличие или отсутствие раковых клеток по линии операционных разрезов, характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям (т.н. инвазивный фронт). Последний бывает оттесняющим в виде четко отграниченного узла, диффузно-инфильтрирующим или смешанным.

Помимо вышеперечисленных признаков, имеющих важное прогностическое значение для клинического течения заболевания, желательно указывать степень лимфоцитарной и фибробластической реакции стромы.

Наиболее распространенной (до 75-80% случаев) гистологической формой рака прямой кишки является аденогенный рак - аденокарцинома разной степени дифференцировки. На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10-12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток. Следующими гистологическими формами следуют перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки) и особенностях клинического течения. Так, среди больных перстневидно-клеточным раком преобладают лица молодого возраста (до 40 лет). Опухоли данной гистологической формы характеризуются выраженным инфильтративным ростом без четких границ с окружающими тканями толстой кишки, частым, по сравнению с другими нозологическими единицами, появлением метастазов в регионарных лимфоузлах.

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом. Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют. Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак - не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Эндокринные опухоли наиболее часто локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%), восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной.

Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Доброкачественные и злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.

Липомы, состоящие из зрелой жировой ткани, обычно локализуются в подслизистом слое слепой или сигмовидной кишки. Колоректальные нейрофибромы и шванномы часто сочетаются у больных с нейрофиброматозом. Сосудистые опухоли подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы). Лейомиомы прямой кишки, состоящие из дифференцированных гладкомышечных клеток, имеют вид небольших полиповидных образований и возникают из lamina muscularis mucosae.

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозинкиназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

Морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию. [3]

Клинические проявления

 

Опухоли разных отделов толстой кишки имеют ряд общих признаков, однако для каждой локализации имеются свои особенности.

Рак правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб).

Для рака правой половины ободочной кишки характерны следующие симптомы:

1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше),

) слабость, анемия, похудание;

) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости;

) тупая ноющая боль и тяжесть в правом подреберье;

) токсико-анемический синдром;

Для опухолей данной локализации характерно длительное скрытое течение, при котором симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.

Рак левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка)

Для опухолей данной локализации характерны следующие признаки:

) патологические выделения из заднего прохода (кровянистые, слизистые, гнойные),

) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование)

) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

Рак прямой кишки и анального канала

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая симптоматика. Патологические выделения из заднего прохода - самый характерный симптом при этом заболевании. Также характерны следующие признаки:

1) Патологические выделения из заднего прохода (кровь, слизь, гной).

2) Расстройство функции кишечника: запоры, поносы.

)   Тенезмы (до 15-20 раз в сутки) (проводится дифференциальный диагноз с дизентерией).

)   Боли в заднем проходе при дефекации или постоянно.

)   Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи (в начальных стадиях редко, характерны для запущенных форм).

)   Изменение формы кала (лентовидный или по типу овечьего). [4]

Ряд симптомов, выявляемых при раке прямой кишки, возникает вследствие возможного прорастания опухоли в соседние органы: мочевой пузырь у мужчин или влагалище у женщин. В первом случае происходит формирование ректовезикальных свищей, вследствие чего может развиваться восходящая инфекция мочевыводящих путей, появляться выделение мочи из rectum, выделение газов, кала из uretrae. Во втором случае развиваются ректовагинальные свищи, проявляющиеся выделением кала и газов из влагалища.

 

Скрининг

На сегодняшний день онкопроктологи чаще сталкиваются с III и IV стадиями рака толстой кишки, когда в ряде случаев уже не удается помочь пациенту. Именно поэтому главными задачами современной медицины являются поиск новых методов исследования, которые смогут выявить болезнь на ранних стадиях развития, что позволит значительно снизить смертность от колоректального рака, а также организация массового скринингового обследования населения, с целью выявления ранних стадий заболевания. И такие работы ведутся. Всемирное гастроэнтерологическое общество разработало многоуровневый подход к скринингу колоректального рака, состоящий из набора рекомендаций, применяемых в зависимости от различных уровней ресурсов, начиная с І (наивысшего) и заканчивая VI (минимальные ресурсы) уровнем [2].

Первый уровень. Приведенные ниже рекомендации применимы в странах с относительно высоким уровнем ресурсов (финансовых, профессиональных, инструментальных) и повышенным риском КРР в популяции (данные IARC), в которых решение этой проблемы является приоритетным для общественного здравоохранения.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. Колоноскопия для мужчин и женщин со средним риском начиная с 50 лет и каждые 10 лет при отсутствии факторов, которые могут привести к увеличению риска.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц c повышенным риском КРР:

• Лицам с семейным анамнезом КРР или аденоматозными полипами.

• Лицам, у которых имеются родственники первой степени (родители, братья или сестры, дети) с раком толстой кишки или аденоматозными полипами, выявленными до 60 лет, или два родственника первой степени, у которых КРР был выявлен в любом возрасте, рекомендуют проведение колоноскопии начиная с 40 лет или же в возрасте на 10 лет меньшем того возраста, в котором было установлено наличие КРР у первого родственника в их семье, с повторением этого исследования каждые 5 лет.

• Лицам, имеющим родственников первой степени родства, у которых КРР или аденоматозные полипы были выявлены в возрасте старше 60 лет, или двух родственников второй степени родства с КРР, рекомендуют проведение скрининга по такой же методике, что и лицам со средним риском, однако начиная с 40-летнего возраста.

• Лицам, имеющим одного родственника второй (бабушка или дедушка, тетя или дядя) или третьей (прадедушка или прабабушка, двоюродный брат или сестра) степени родства с КРР, рекомендуют проведение скрининга как лицам со средней степенью риска.

• Лицам, имеющим генетически диагностированный САП или риск его развития, которым не было выполнено генетическое тестирование, начиная с 10-12 лет необходимо ежегодно проводить сигмоскопию с целью своевременного установления возможных проявлений генетической патологии. Результаты генетического тестирования должны быть особенно внимательно проанализированы у лиц, имеющих родственников из группы риска. Отделения генетической консультации должны руководить процессом генетического обследования и обсуждением необходимости колостомии.

• Лицам с генетически или клинически диагностированным ННКР или повышенным риском его развития необходимо проводить колоноскопию каждые 1-2 года начиная с возраста 20-25 лет или же на 10 лет раньше самого молодого возраста, в котором был выявлен рак толстой кишки у любого члена семьи. Генетическое обследование для выявления ННКР должно быть проведено родственникам первой степени лиц с установленной наследственной дефектной репарацией генных мутаций. Это исследование следует проводить и в случаях, когда характер семейной мутации не известен, но имеет место один из трех первых модифицированных критериев Bethesda.

• Лица, в анамнезе которых имеются ВЗК, аденоматозный полипоз или КРР, в большей степени нуждаются в последующем врачебном наблюдении, чем в скрининге. В литературе опубликованы соответствующие руководства по методике проведения такого наблюдения.

Второй уровень. Рекомендации те же, что и для первого уровня, но используются при ограниченных возможностях проведения колоноскопии.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. Колоноскопия для мужчин и женщин со средней степенью риска в возрасте 50 лет в случае отсутствия факторов, которые могут привести к его повышению, один раз в течение жизни.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Для проведения скрининга у таких лиц необходимо следовать тем же рекомендациям, что и на первом уровне.

Третий уровень. Используются те же рекомендации, что и для первого уровня, но применяются их при ограниченных возможностях проведения колоноскопии и доступности гибкой сигмоскопии.

ü Рекомендации для проведения скрининга при средней степени риска. Гибкая сигмоскопия мужчинам и женщинам со средней степенью риска начиная с 50-летнего возраста каждые 5 лет при отсутствии факторов, которые могут привести к повышению степени риска. При наличии находок при сигмоскопии проводят колоноскопию.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Используются те же рекомендации, что и на первом уровне.

Четвертый уровень. Используются те же рекомендации, что и для третьего уровня, но применяют при ограниченных возможностях проведения колоноскопии и гибкой сигмоскопии.

ü Рекомендации по проведению скрининга при средней степени риска. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском возникновения заболевания однократно в возрасте 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. При доступности диагностической колоноскопии ее необходимо проводить в случае находок при проведении сигмоскопии или наличия КРР.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Используются те же рекомендации, что и на первом уровне.

Пятый уровень. Рекомендации те же, что и на четвертом уровне, но используются при крайне ограниченных возможностях проведения диагностической колоноскопии.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средней степенью риска. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском один раз в возрасте 50 лет. Диагностическая колоноскопия проводится только в случае выявления рака.

ü Рекомендации по проведению скрининга лицам с повышенным риском заболевания. Рекомендации зависят от возможности проведения колоноскопии.

Шестой уровень. Рекомендации те же, что и для первого уровня, но применяются при крайне ограниченных возможностях проведения колоноскопии и сигмоскопии.

ü Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средней степенью риска. АКСК ежегодно у мужчин и женщин со средней степенью риска начиная с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. Применение того или иного теста зависит от возможностей проведения колоноскопии и диетических пристрастий населения. Диагноз устанавливается на основании результатов колоноскопии или ирригоскопии.

ü Рекомендации по проведению скрининга лицам с повышенным риском заболевания. Принятие решения о проведении скрининга у лиц этой категории зависит от доступности проведения колоноскопии. В случае ее недоступности скрининг проводят так же, как и лицам со средней степенью риска.

КТК и анализ кала на содержание ДНК проводятся только в некоторых странах, обладающих достаточными ресурсами. Эти исследования можно использовать у мужчин и женщин со средней степенью риска заболевания с 50-летнего возраста, которые отказываются от проведения скрининга стандартными методами.