Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...

Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...

Оснащения врачебно-сестринской бригады.

Интересное:

Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...

Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...

Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспруденция

Сестринская карта ухода за пациентом

2019-12-27

254

0.00 из 5.00 0 оценок

Заказать работу

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Сестринская карта ухода за пациентом

Выполнил Студент(ка) Ф.И.О. ________________ Курс ____группа________

Проверил непосредственный руководитель практики Ф.И.О. _______________ Дата _________________ Оценка_______________ Подпись ______________

Проверил

Руководитель практики

Ф.И.О. _______________

Дата _________________

Оценка_______________

Подпись ______________

Руководитель практики

Проверил методический руководитель практики Ф.И.О. _______________ Дата _________________ Оценка_______________ Подпись ______________

Ф.И.О. _______________

Дата _________________

Оценка_______________

Подпись ______________

Наименование МО ____________________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Пол _______ Возраст _______________ (полных лет)

Дата и время поступления____________________

Кем направлен пациента_______________________________________________

Направлен в стационар: экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть); в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _______________________________

Палата __________________________________

Группа крови_________ Резус – принадлежность _________________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания:

__________________________________________________

Наличие в анамнезе:

туберкулёз _____________

сахарный диабет__________________ травмы_____________________

операции___________________________ прочие___________________

_____________________________________________________________

Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

1. Развитие настоящего заболевания:

когда заболел ___________________________________________________________________________________________

с чем связывает __________________________________________________________________________________________

частота обострений _____________________________________________________________________________________

с чем связывает обострение в настоящее время_______________________________________________________________

2. Как отразилась болезнь на образе жизни больного___________________________________________________________

3. Отношение к болезни: отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

________________________________________________________________________________________________________

4. Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет)!!!_________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) ___________________________________________

2. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ ________________________________________________________________________________________________________

Лист ежедневного сестринского обследования

«____» _________________________ 20___г.

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Жалобы (на момент осмотра)__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ПОТРЕБНОСТИ

Сестринский диагноз

Субъективные данные

Объективные данные проблема причина

1. ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры_____________________ ___________________________ _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________

Частота дыхания______________

Глубина дыхания______________

Ритм дыхания ________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс ______ в мин.; ритмичный, аритмичный

АД _______________ мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает____________ ___________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да, нет Дополнения/Замечания сестры_____________________ ______________________________________________________

Диета № ___________________

Рост_______________________

Вес________________________

ИМТ _____________________

Суточное потребление

жидкости____________________

Характер рвотных масс_________

_____________________________

Зубные протезы да нет

Нарушение жевания да нет

Нарушение глотания да нет

Гастростома да нет

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула_____________ Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры________________________________________________ ______________________________________________________

Колостома (илеостома): да,нет

Вздутие живота да,нет

Характер стула (жидкий, твердый,оформленный)

Патологические примеси - да нет

Характер мочи (прозрачная, мутная, цвет)

Наличие:

катетера________

цистостомы (нефростомы): _____

Отеки:

локализация_____________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________________________________

Спит ночью - да нет

Днем - да нет

Дополнения/Замечания медсестры___________________________________________________________________________________________________________________________

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд - да нет Локализация________________ ___________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –да нет Дополнения/Замечания медсестры ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор ______________________

Пролежни____________________

_____________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: __________

_____________________________

Запах изо рта - да нет

Санитарная обработка (полная,

частичная)

Дополнения/Замечания медсестры_________________________________________________________________________________

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска: Наличие аллергии___________ Курение ___________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Отношение к болезни ___________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_________ ___________________________ Потребность в информации___ ___________________________ ___________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): _______________________________________________ Что дает облегчение_________ ___________________________ Дополнения/Замечания медсестры_____________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________

_____________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет _________________________________________________________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

_____________________________

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью____ ___________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания медсестры_________________ _________________________________________________________________________________

Деформация скелета (сколиоз): да, нет,

деформация суставов: да, нет

боль: да, нет

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

ОБЩЕНИЕ

Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи________ ___________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания медсестры________________________________________________________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг:_____________________ ___________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания медсестры:_______________________________________________________________________

Психологическое состояние

Провалы в памяти: _________ Концентрация внимания ____ Дополнения/Замечания медсестры__________________

Сохранен интеллект __________

Рассеянность ________________

Бред _______________________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

Эмоциональное состояние

Страх _____________________ Апатия ____________________ Волнение __________________ Усталость __________________ Дополнения/Замечания медсестры__________________ ___________________________

Эмоциональная лабильность (да, нет)

Агрессия ____________________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

1. Настоящие проблемы пациента:

1.1.Приоритетная (ые) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.2. Проблема (ы) второго плана ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Сестринский диагноз (Проблема) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства			Результат
		зависимые	взаимозависимые	независимые

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ

№	Вид обследования	Подготовка пациента	Заполняемая документация

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников). В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.

Темы бесед:

· в формате диагностической деятельности_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· в формате лечебной деятельности_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· в формате реабилитационной деятельности_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· в формате профилактической деятельности_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ТЕЗИСЫ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ

Тема:

«_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________»

Тезисы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ ПАЦИЕНТА

1.Режим физических нагрузок ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Диета ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Рекомендации по самоуходу

4. Применение лекарственных препаратов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Самомассаж _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Диспансерное наблюдение _________________________________________________________________________________________________________________________

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

_________________________________________, ________ года рождения, находился на госпитализации в ________________________ отделении с «» _________ по «» _______ _____ г. с врачебным диагнозом ______________________________________________________________________.

Проблемы при поступлении:

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:

Проблемы при выписке:

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие цели не достигнуты и почему, какие пересмотрены)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________