Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Топ:
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Дисциплины:
2020-01-13 | 622 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Учебно-методическое пособие для студентов специальности «лечебное дело»
ф.и.о. студента ______________________________________________
№; группы___________________________________________________
Елабуга - 2019
Рекомендовано к гаданию методическим советом
Казанского медицинского колледжа
Медицинская карта наблюдения за больным ребенком
Учебно-методическое пособие. —Казань: КМК, 2013.— 18 с.
Предлагаемая медицинская карта является частью научного метода организации наблюдения и ухода за больным ребенком, способствует развитию клинического мышления, позволяет компетентно осуществлять и документальнооформлять все этапы обследования и ведения пациента.
Составитель; преподаватель КМК
Нечаева Л.П.
© Казанский медицинский колледж
Ответственный за выпуск: Шакирова Ф. Л., зав. метод, кабинетом
Компьютерная верстка: ПесговаЛ.А.
ВВЕДЕНИЕ
История болезни (медицинская карта стационарного больного ребенка) является важнейшим медицинским, юридическим и финансовым документом. Основные принципы её построения были разработаны корифеями отечественной медицины М.Л. Мудровым, СП. Боткиным, В.П. Захарьиным, В.П. Образцовым, которые установили определенный порядок ее составления. Данная ученическая медицинская карта содержит следующие разделы:
субъективный — информация, полученная от пациента: его жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни;
объективный — информация, полученная в результате проведения первичного физического обследования пациента: общего и местного осмотра, обследования по системам с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации;
логико-диагностический — постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и плана лечения, интерпретация полученных данных, выставление клинического диагноза, его обоснование и проведение- дифференциального диагноза;
|
курационный — ведение дневника наблюдения за пациентом и отражение всех изменений в его состоянии;
- заключительный — выставление заключительного диагноза, написание выписного эпикриза и рекомендаций пациенту при выписке. Ведение медицинской карты наблюдения за пациентом обучающимися способствует развитию его профессиональных компетенции: наблюдательности, клинического мышления, внимания к деталям, запоминанию схемы обследования, умению обобщать и дифференцировать, оценивать полученные результаты, прогнозировать и давать рекомендации.
Лечебное учреждение: |
Отделение: |
Палата: |
Куратор: |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
Дата и год рождения_______________________________________________
Адрес постоянного места жительства_________________________________
Дата и время поступления в клинику_________________________________
Сведения о родителях:
Мать_____________________________________________________________
Отец_____________________________________________________________
Ребенок посещает_________________________________________________
(указать детское учреждение)
Каким учреждением направлен______________________________________
Диагноз при направлении___________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз клинический:
а/ основной_______________________________________________________
_________________________________________________________________
б/ сопутствующий_________________________________________________
_________________________________________________________________
в/ осложнения_____________________________________________________
_________________________________________________________________
|
ЖАЛОБЫ
При поступлении:___________________________________________________
__________________________________________________________________
На день курации:___________________________________________________
__________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Антенатальный период.
Ребенок от ______ беременности
Течение настоящей беременности без осложнений □, токсикоз □, инфекционные заболевания □, прием лекарств □, угроза выкидыша □, профессиональные вредности □.
Антенатальная профилактика рахита проводилась □, не проводилась □.
Число предыдущих беременностей_______, выкидышей_________, мед. абортов__________.
Течение предыдущей беременности___________________________________.
Число родов____________, течение предыдущих родов___________________.
Умерло детей______________________________________________________.
(в каком возрасте и от какого заболевания)
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде_________________.
Роды___________________;
(какие роды по счету)
срочные □, преждевременные □, от переношенной беременности □;
стремительные □, затяжные □.
Акушерские вмешательства не производились □, проводились □; кровотечения в родах □, эклампсия □.
Период новорожденности:
Родился доношенный □, недоношенный □, переношенный □ на сроке _______недель.
Вес при рождении ___________, длина при рождении ____________.
По шкале Апгар_____________бал.
Закричал сразу □, после оживления □. Крик громкий □, слабый □, монотонный □, кратковременный □.
Степень асфиксии _________, меры оживления______________________.
Иктеричность кожных покровов □ (показания билирубина________, лечебные мероприятия _________________________________________).
Родовая травма__________________________________________________
Был приложен к груди на __________сутки. Грудь сосал активно □, отмечался цианоз носогубного треугольника □, пенистые выделения изо рта □, срыгивания □, рвота □.
Выписан из роддома на _________сутки с массой ______________.
Остаток пуповины отпал на ______________сутки.
Пупочная рана зажила на __________ день.
Период новорожденности протекал без осложнений □, _________________
_______________________________________________________________.
(перенесенные заболевания в период новорожденности).
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности______________.
|
Вскармливание ребенка (для детей до 1 года).
В настоящее время находится на естественном □, смешанном □, искусственном □ вскармливании. Был отнят от груди в ______ мес. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ____________________ по ___ мл.
Режим кормления: правильный □, беспорядочный □; кормится ____ раз в сутки, ночью ______.
Питание ребенка в настоящее время _________________________________.
(для детей старше года: кратность, характер пищи).
Заключение по вскармливанию ребенка_______________________________.
Физическое развитие
Динамика нарастания массы тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Динамика нарастания длины тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Сроки прорезывания зубов___________________________________________
К году зубов __________.
Нервно-психическое развитие
Дети раннего возраста:
Начал улыбаться с _____ мес, гулить с _____ мес, фиксировать предметы глазами с ____ мес, узнавать мать с _____ мес, держать головку с _____ мес, сидеть с_____ мес, стоять с ______ мес, ходить с _____ мес, произносить первые слоги с ___________, понимать речь взрослого с _____ мес, произносить первые осмысленные слова с _____________. Запас слов к году ______.
Дети старшего возраста:
Поведение в семье:__________________________________________________
Поведение в коллективе______________________________________________
Научился читать ___________________________________________________
Посещает детский сад /школу/ с __________ лет.
Успеваемость в школе ______________________________________________
Заключение о физическом и нервно-психическом развитии________________
__________________________________________________________________
Факторы риска:
психологические___________________________________________________
профессиональные_________________________________________________
экологические_____________________________________________________
наследственные____________________________________________________
вредные привычки_________________________________________________
перенесенные операции ____________________________________________
Перенесенные заболевания ( инфекционные и соматические): __________
_________________________________________________________________
(когда и какие, как протекали, осложнения; проведенное лечение)
|
_________________________________________________________________
Травмы □, операции □ ____________________________________________
Гемотрансфузии □
На диспансерном учете не состоит □, состоит □ ______________________
_________________________________________________________________
(диагноз, с какого времени состоит на учете, особенности течения заболевания, результаты лечения)
Профилактические прививки:
БЦЖ_____________________________________________________________ АКДС____________________________________________________________ против полиомиелита_______________________________________________
против кори_______________________________________________________
против краснухи___________________________________________________ против гепатита___________________________________________________
Реакция Манту____________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощен□, отягощен □.
(аллергологические проявления на бытовые □, пищевые □, лекарственные □, химические □, физические □, инфекционные □ агенты).
Семейный анамнез.
Мать– _____ лет__________________________________________________
(наличие хронических и инфекционных заболеваний)
________________________________________________________________
(профессиональные вредности и вредные привычки)
Отец- ______ лет _________________________________________________
(наличие хронических и инфекционных заболеваний)
________________________________________________________________
(наличие хронических и инфекционных заболеваний)
Заболевания других родственников___________________________________
_________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные □, неудовлетворительные □.
Эпидемиологический анамнез.
Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает □, _________________________________________________________________
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!