Глава 2. Внутрибольничные инфекции и их предупреждение

Классификация ВБИ

Одна из важнейших задач современных больниц - профилактика внутрибольничных инфекций.

Термином «внутрибольничная инфекция» (ВБИ) обозначают различные инфекционные заболевания, которые возникают у больных в связи с лечением в стационарах или в поликлиниках. Синоним этого понятия - «нозокомиальная инфекция», т.е. инфекция, приобретенная больным в лечебной организации. Тесно связан с этим понятием термин «госпитализм» - длительное существование в стационарах штаммов патогенных микроорганизмов (в том числе стафилококков, устойчивых к антибиотикам), нередко приводящее к крупным вспышкам ВБИ.

Принципиально важно включение в число ВБИ всех заболеваний, связанных с заражением в стационарах, независимо от того, где появились признаки болезни и когда диагностирована ВБИ - в стационаре или после выписки.

Европейское региональное бюро ВОЗ в 1979 г. дало определение ВБИ - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает человека в результате поступления или обращения в больницу за лечебной помощью либо инфекционное заболевание сотрудника, вследствие работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания там.

Т.о. среди заболевших ВБИ выделяют три группы:

• пациенты, инфицированные внутри стационара;

• пациенты, инфицированные в условиях поликлиники;

• медицинский персонал, заразившийся при работе в условиях стационара или поликлиники.

Проблема профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) актуальна в настоящее время для всех стран мира — как экономиче­ски развитых, так и развивающихся. Связано это с тем, что природа ВБИ опре­деляется не только недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями как в макро-, так и в микробиоценозах (в том числе под воздействием экологического пресса), динамикой отноше­ний организма хозяина и микрофлоры. Рост ВБИ на каком-то этапе может быть и следствием прогресса медицины при использова­нии новых диагностических и лечебных препаратов и других ме­дицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но не­достаточно изученных методик. Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, скла­дывается из удлинения времени пребывания больных в стациона­ре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь.

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала лечебных учреждений. Среди них наи­большую опасность представляет медицинский персонал, отно­сящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров как источников ВБИ по общепринятому мнению, признается крайне незначи­тельной.

Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что су­щественно затрудняет поиск причин заболеваний. Это может быть зараженный (контаминированный) инструментарий, медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, а также загряз­ненные предметы ухода за больными, недостаточно обеззаражен­ный шовный и перевязочный материал, дренажи, транспланта­ты, растворы для переливания (кровь, кровозамещающие и др. жидкости), спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персо­нала, дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента и др.

Особо опасными процедурами считаются транс­фузии крови (сыворотки, плазмы), инъекции (от подкожных до внутрикостных), пересадки органов и тканей, операции, интуба­ция, ингаляционный наркоз, катетеризация сосудов, мочевыводяших путей, гемодиализ и др.

В больничной среде могут сформироваться опасные резервуары воз­будителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Особую опасность представляет формирование бактерионоси­тельства среди больных и медицинского персонала. Исследования последних лет показали, что носительство золотистого стафило­кокка широко распространено среди медиков и встречается у 40 — 50 % врачей, у 60 —70 % медицинских сестер и у 80 —90 % санита­рок больниц (для сравнения — вне стационара St. aureusперсистирует в верхних дыхательных путях у 20 — 40 % людей).

В зависимости от путей и факторов передачи различают ВБИ:

· воздушно-капельные (аэрозольные),

· водно-алимен­тарные,

· контактно-бытовые,

· контактно-инструментальные,

· пост­инъекционные,

· постоперационные,

· послеродовые,

· посттрансфузионные,

· посттравматические инфекции и другие формы.

Клинические классификации предполагают разделение ВБИ на две категории в зависимости от возбудителя. Это болезни, вызы­ваемые облигатно-патогенными и условно-патогенными микро­организмами.

В зависимости от характера и длительности течения выделяют ВБИ:

· острые,

· подострые,

· хронические.

По степени тя­жести различают ВБИ:

· тяжелые,

· среднетяжелые,

· легкие формы кли­нического течения.

В зависимости от степени рас­пространения инфекции выделяют:

· генерализованные инфекции(бактериемия, виремия, микемия, септицемия, септикопиемия и др.),

· локализованные инфекции.

 

Методы профилактики ВБИ

Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога, имеющие специальную подготовку. В случае отсутствия таких специалистов вопросы организации противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагаются на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

Различают специфические мероприятия по профилактике ВБИ (плановая и экстренная иммуниза­ция) и неспецифические:

• архитектурно-планировочные;

• санитарно-технические;

• санитарно-противоэпидемические;

• дезинфекционно-стерилизационные.

Архитектурно-планировочные мероприятия:

• зонирование территории больничного участка;

• рациональное размещение отделений по этажам и зданиям;

• изоляция секций, палат, операционных блоков и др.;

• соблюдение потоков больных и персонала.

Санитарно-технические мероприятия:

• эффективная искусственная и естественная вентиляция;

• создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

• кондиционирование, применение ламинарных установок;

• создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

• соблюдение условий накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

• эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ, функционирование службы госпитальных эпидемиологов;

• выявление бактерионосителей среди больных и персонала, осмотр и допуск персонала к работе;

• соблюдение норм размещения больных;

• рациональное применение антимикробных препаратов;

• обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

• санитарно-просветительная работа среди больных

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

• применение химических дезинфектантов;

• предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

• применение физических методов дезинфекции (ультрафиолетовое бактерицидное облучение, камерная дезинфекция, паровая, суховоздушная, лучевая стерилизация);

• проведение дезинсекции и дератизации.

 

 Профилактическая дезинфекция осуществляется в формах:

• плановой;

• по эпидемиологическим показаниям;

• по санитарно-гигиеническим показаниям.

Профилактическая дезинфекция плановая проводится систематически и при отсутствии ВБИ с целью:

- уменьшения микробной обсемененности объектов внутрибольничной среды и предупреждения возможности размножения микроорганизмов;

- предупреждения распространения микроорганизмов через изделия медицинского назначения, руки и кожные покровы медицинского персонала и больных;

- освобождения помещений ЛПО и окружающей территории от членистоногих и грызунов.

Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ВБИ и их переносчиков в отделениях (палатах) из соседних отделений (палат). Ее проводят с учетом эпидемиологических особенностей конкретной внутрибольничной инфекции (инкубационный период, устойчивость и длительность выживания возбудителя на объектах, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение) и режимов применения средств обеззараживания (дезинфекции, дезинсекции, дератизации).

Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям проводится как разовое мероприятие в помещениях организаций, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии, по методике проведения генеральных уборок. При генеральной уборке проводится мытье, очистка и обеззараживание поверхностей помещений (в том числе труднодоступных), дверей, мебели, оборудования (в том числе осветительных приборов), аппаратуры с использованием моющих и дезинфицирующих средств и последующим обеззараживанием воздуха.

Генеральная уборка функциональных помещений, палат и кабинетов проводится по графику не реже одного раза в месяц; операционных блоков, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных - один раз в неделю. Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях любого профиля. При этом обеззараживаются различные объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя; проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала; дезинсекция и дератизация. Очаговая дезинфекция может быть текущей и заключительной.

Текущая - проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки или перевода в другое отделение/стационар. При этом проводится систематическое обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт: изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверхностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования, обеззараживание медицинских отходов класса Б и В, дезинсекция и дератизация. При текущей дезинфекции проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала, инъекционного поля.

Заключительная - проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре. Обеззараживаются:

- поверхности помещений, в которых находился больной, и места общего пользования; поверхности оборудования и приборов; изделия медицинского назначения; предметы ухода за больным, медицинские отходы;

- в дезинфекционных камерах постельные принадлежности, нательное белье и вещи больного, выдаваемые ему перед выпиской;

-  санитарный транспорт, перевозивший больного;

- проводится полная или частичная санитарная обработка кожных покровов больных перед выпиской;

- проводится дезинсекция и дератизация

 

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке.

Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств, используемых для обработки различных объектов:

- для дезинфекции, для предстерилизационной очистки и для стерилизации изделий медицинского назначения

- для дезинфекции поверхностей в помещениях, мебели, аппаратов, приборов и оборудования;

- для обеззараживания уборочного материала, для обеззараживания отходов классов Б и В (в случае отсутствия установок для обеззараживания).

Мытье оконных стекол должно проводиться по мере необходимости, но не реже 2 раз в год.

С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии:

- воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое число облучателей для каждого помещения определяют расчетным путем согласно действующим нормам;

- воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствие людей с помощью специальной распыливающей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

- применение бактериальных фильтров, в том числе электрофильтров.

 

Гигиеническая обработка больных (при отсутствии медицинских противопоказаний) должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных.

Смена белья пациентам должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное белье подлежит немедленной замене. Смену постельного белья родильницам следует проводить 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец - ежедневно, подкладных пеленок - не менее 4 - 5 раз в сутки и по необходимости.