Характеристика отравляющих веществ

ДонНМУ

ОТРАВЛЕНИЯ

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

 

Методическое пособие для студентов педиатрических факультетов и врачей-педиатров

Донецк 2019

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ во всех странах за последние 15 лет количество отравлений у детей увеличилось в 5-10 раз (1999 г.). Подавляющее большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и по частоте уступает только уличной травме и ожогам. При этом возраст детей в 80-90 % - до 5 лет (из них 60 % - от 1 года до 3 лет). По некоторым данным летальность составляет до 30%.

Причинными факторами являются: всеобщая химизация (бытовая химия, лекарственные вещества); возможность самолечения; яркие, красочные упаковки лекарств; учащение суицидальных попыток у подростков; наркомания и токсикомания.

Представленное пособие содержит достаточную для практического врача-педиатра информацию о причинах (включая классификации и характеристику отравляющих веществ и физиологические особенности детского организма), клинических проявлениях и диагностике отравлений у детей. Приведены статистические данные. Представлена организация и структура оказания помощи при отравлениях, общие принципы терапии. В приложениях предложены удобные таблицы и алгоритмы.

При составлении пособия использованы современные источники литературы, монографии, материалы периодических изданий. Пособие предназначено для использования в практической деятельности врачей-педиатров, токсикологов, специалистов различных специальностей.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

 

В настоящее время известно более 300 химических веществ, обусловливающих острые отравления. Существуют различные принципы классификации отравляющих веществ (представлены в Приложении 1). Наиболее употребительной является классификация в зависимости от потенциальной опасности:

Класс: чрезвычайно опасные.

1.1. Промышленные яды (дихлорэтан, этиленгликоль, метиловый спирт и т.п.).

1.2. Сельскохозяйственные яды (ФОС, ХОС, инсектициды, содержащие соли тяжелых металлов).

1.3. Средства бытовой химии (уксусная эссенция, моющие отбеливающие средства и т.д.).

1.4. Ядовитые растения и грибы.

1.5. Токсические газы.

1.6. Животные яды (змей, насекомых, рыб, медуз).

Класс: опасные.

2.1. Лекарственные вещества.

2.2. Алкоголь.

2.3. Условно-ядовитые грибы.

Класс: условно-опасные.

3.1. Неядовитые растения и грибы.

3.2. Укусы неядовитых насекомых и змей.

 

 

Таблица 1

Клинические критерии в диагностике медиаторного синдрома

синдром / яд	ЧСС	АД	зрачок	влажность кожи, слизистых	перистальтика кишечника

Хронопозитивные синдромы

“антихолинергический” (димедрол, циклодол, атропин и др.)   ­ ­­ ­­ ¯¯ ¯¯ “адренергический” (эфедрин, кокаин, эуффилин, иМАО)   ­­ ­­­ ­­­ ­ - ¯ - “a-адренергический” (аминазин, пахикарпин и др.) ­­ ¯¯ ­­ ­ ¯¯

Хрононегативные синдромы

“холинергический” (холиномиметики, серд. гликозиды)     ¯   ¯   ¯¯¯   ­­   ­­ “b-адреноблокирующий” (делагил, хинин, хинидин и др.)     ¯¯   ¯   -   ­   ­ - “симпатолитический” (клофелин, резерпин, кордарон и др.)   ¯¯¯   ¯¯¯   ¯   ¯   ¯ -

Таблица 2

Диагностический алгоритм для определения медиаторного токсикосиндрома при острых отравлениях синаптотропными средствами.

 

	Сознание
Кодированные элементы	Нормальное (А)		Возбуждение (Б)			Сонливость (В)		Сопор-кома (Г)
ЧСС
- увеличение (1);      - урежение (2)	1	2	1		2	1	2	1	2
Состояние зрачков
- миоз (2.1);   - мидриаз (2.2)	2.1	2.2	2.1		2.2	2.1	2.2	2.1	2.2
Состояние кожного покрова
бледный (3.1):
- сухой (3.1а)	3.1а	3.1б	3.1а		3.1б	3.1а	3.1б	3.1а	3.1б
- влажный (3.1б)
гиперемированный (3.2):
- сухой (3.2а)	3.2а	3.2б	3.2а		3.2б	3.2а	3.2б	3.2а	3.2б
- влажный (3.2б)
Тонус мышц
- усилен-нормальный (4.1)	4.1	4.2	4.1		4.2	4.1	4.2	4.1	4.2
- снижен (4.2)
Состояние артериального давления
- увеличено - нормальное (5.1);	5.1	5.2	5.1		5.2	5.1	5.2	5.1	5.2
- снижено (5.2)
Характеристика частоты дыхания
- усилена – нормальная (6.1)	6.1	6.2	6.1		6.2	6.1	6.2	6.1	6.2
- снижена (6.2)
Тип медиаторного синдрома (7)
7.1 - ''антихолинергический'' 7.2 - ''адренергический'' 7.3 - ''альфа-адренолитический''				7.4 - ''холинергический'' 7.5 - ''бета-адреноблокирующий'' 7.6 - ''симпатолитический''

 

Таблица 3

Клинико-лабораторные признаки острых отравлений лекарственными средствами

(по данным истории болезни детей)

№ признака
1.головная боль 2.нарушение равновесия и атаксия 3.галлюцинации 4.делирий 5.судороги 6.паралич 7.рвота с кровью 8.рвота сине-зеленого цвета 9.рвота желтой окраски 10.рвота кофейной окраски 11.рвота черного цвета 12. понос 13.метгемоглобинемия с цианозом 14.гемолитеческая анемия, желтуха 15.апластическая анемия 16.геморрагический синдром 17.ацидозное дыхание 18.отек легких 19.приступы апноэ 20.нарушение зрения 22.увеличение температуры тела 23.снижение температуры тела 24.сыпь	25.гипергидроз 26.сухость во рту 27.словооохотливость 28.шум в ушах 29.боли в животе 30.гиперсекреция из носа 31.бронхорея 32.слезотечение 33.бронхиальное дыхание 34.тризм 35.фотореакция повышена 36.фотореакция снижена 37.болезненная пальпация слюнных желез 38.амавроз 39.конвергенция глазных яблок 40.хриплый голос 41.гипергликемия 42.нарушения артикуляции 43.птоз 44.гиперестезия шеи 45.цианоз 46.диплопия 47.нистагм 48.бурая моча 49.гематурия 50гипокоагуляция	51.гипокалиемия 52.гиперкалиемия 53.дисхроматопсия 54.желтуха 55.черный кал 56.эпидермолиз 57.эритема слизистой рта 58.тремор 59.парестезии 60.головокружение, разбитость 61.ортостазы 62.ретроорбитальные боли 63.амблиопия 64.бронхоспазм 65.рвота 66.тошнота 67.анорексия 68.крапивница 69.зуд 70.ажитация 71.зевота 72.слабость 73.лихорадка 74.фотосенсибилизация 75.аллергический ринит

Таблица 4

Действия врача стационара.

Объем медицинской помощи, оказываемой в отделении, включает в себя:

4.1. Детоксикационная терапия.

4.1.1. Очищение желудка и кишечника.

4.1.2. Гастральный лаваж.

4.1.3. Энтеральная водная нагрузка в объеме 2-4 мл/кг/ч.

4.1.4. Форсированный диурез 5-15 мл/кг/ч.

4.1.5. Кислородотерапия при ингаляционных отравлениях.

4.1.6. Антидотная терапия.

4.2. Противошоковое лечение при отравлениях прижигающими ядами.

4.3. Симптоматическая терапия.

4.4. При отравлении чрезвычайно опасными ядами, при среднетяжелой и тяжелой степенях отравления ядами других классов - вызов реаниматолога на себя; при других вариантах - ДИН.

Тактика.

- При потенциально неопасных отравлениях (виды веществ и концентрации) необходимо наблюдать за состоянием ребенка, в сомнительных случаях обратиться в консультационный токсикологический центр (или РКЦ). Если ситуация остается неясной, немедленно приступить к первичным мероприятиям по удалению яда.

- При потенциально опасных отравлениях необходимо уточнить информацию в специальной литературе по токсикологии (сведения о химикалиях и медикаментах, растениях и ягодах) и неотложной помощи. Дальнейшие шаги описаны в таблице 5.

- При тяжелых, угрожающих жизни отравлениях необходимо правильно организовать транспортировку больного, поддержание жизненных функций.

Таблица 5

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

При любых способах опорожнения желудка нельзя забывать о том, что

*  даже при обильном промывании или обильной рвоте желудок невозможно опорожнить полностью;

*  иногда возможен быстрый пассаж содержимого желудка в кишечник, при этом опорожнение желудка не гарантирует удаление яда;

*  для промывания желудка нельзя применять механическое раздражение (недостаточно эффективно), концентрированный раствор поваренной соли (опасность тяжелейшей системной интоксикации хлоридом натрия при отсутствии рвоты).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к индуцированной рвоте и промыванию желудка:

! - если пациент находится в состоянии сомнолентности, помрачения или потери сознания (удаление яда можно проводить только после интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой);

! - если отравление вызвано веществами прижигающего действия. Исключение: при отравлении сильными кислотами или щелочами необходимо осторожное удаление содержимого желудка через тонкий зонд (при проведении следует избегать рвотных движений); то же и при отравлении большинством органических растворителей (при этом местные повреждения протекают тяжелее, чем последствия резорбтивного действия). В данных случаях необходимо провести местное (лидокаина аэрозоль или гель, анестезин) и общее (промедол, баралгин) обезболевание;

- при отравлении пенящимися веществами из-за незначительной системной токсичности удаление производится редко. Необходимо использование пеногасителей (производные симетикона).

 

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

1. В целях избежания ваготонического рефлекса перед промыванием необходимо ввести

атропин (0,01-0,025 мг/кг)

В этом нет необходимости при отравлении антихолинэргическими средствами - важно проследить, чтобы зонд был тщательно смазан вазелиновым маслом.

 

2. Выбрать зонд с наибольшим диаметром (10-12 мм). Длина зонда = расстояние от корня носа до основания мечевидного отростка + 10 см.

3. Необходимо зафиксировать зонд (с помощью пластыря).

4. Положение больного на боку, со слегка наклоненной вниз головой.

5. Промывную жидкость (изотонический р-р поваренной соли) в дозе 5-10 мл/кг массы тела (1 порция) вводить через воронку на наружном конце. Содержимое желудка слить или отсосать (материал сохранить для токсикологического исследования). Процедура повторяется до чистых промывных вод.

Объем промывной жидкости в среднем составляет 1 л на 1 год жизни, но не более 10 л.

6. После удаления последней порции жидкости ввести через зонд активированный уголь или обволакивающие средства (по показаниям).

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

* Антидот - препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотика (яда) за счет его иммобилизации (например, хелатообразователями), уменьшения проникновения к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне рецептора (фармакологические антагонисты). Выделяют неспецифические и специфические (существуют для ограниченного числа токсикантов) антидоты (Таблица).

Эффективность использования антидота зависит от:

*  клинического состояния больного;

*  лабораторных данных (рН плазмы, рО₂, рСО₂, концентрации ионов в сыворотке крови и пр.);

*  принятая доза;

*  время действия яда;

*  токсикодинамические свойства яда;

*  наличия побочных реакций при использовании антидота.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДОТНЫХ СРЕДСТВ (Голиков С.Н., Локтионов С.И., Спб - 1977)

1. Противоядия, действие которых основано на физических процессах (угли, смолы и др. адсорбенты).

2. Соединения, обезвреживающие действие яда путем химической реакции (окислители, восстановители).

3. Противоядия, образующие в организме соединения, обладающие особенно высоким сродством к яду (амилнитрит, метиленовый синий, нитрит натрия).

4. Лекарственные вещества, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы (фармакологические антагонисты).

5. Противоядия, вмешивающиеся в метаболические процессы яда (его биотрансформацию).

6. иммунологические противоядия.

 

Таблица 9

Неспецифические антидоты

Препараты Показания Дозы и способ применения Активированный уголь и аналоги   Сорбенты min - 1 г/100 мг токсина или 0,5-1 г/кг массы Диметилполисилоксан (Ceolat, Саб-симплекс, Эспумизан)   Пеногаситель Возможно использование больших доз (Не всасывается, не имеет побочных действий) Бетаметазон или Дексаметазон в аэрозоле (Пульмикорт, Ауксион)   Токсический отек легкого Начальная доза - 2-4 вдоха, повторять по 1 вдоху каждые 3 мин, затем по 1 вдоху каждый час Лидокаин Поступление ядов в верхние оделы пищеварительного тракта   2 чайные или 1 столовая ложка (максимум 3 столовые ложки на прием) через 12 часов   Апоморфина гидрохлорид**     Рвотное средство     0,07 мг/кг подкожно, всегда в сочетании с норфенефрином (0,2 мг/кг)  

Специфические

Препараты Виды острых отравлений Дозы и способ применения Атропина сульфат ФОС, грибы (мускаринсодержащие) 0,01-0,02 мг/кг каждые 15-30 мин. до появления симптомов атропинизации   Дипироксим ФОС 0,5-1 мл 15% р-ра п/к или в/м в сочетании с атропином, при необходимости повтор ч/з 1-2 часа   Обидоксим-Хлорид (Токсогонин, Пиррангит) ФОС 4-5 мг/кг в/м. Эффективен только в первые часы после отравления. Показан после восстановления жизненных функций и введения атропина.   Физостигмина салицилат (Антихолиум) Атропин (атропинсодержащие грибы и растения), антихолин-эргические средства, трицикли-ческие антидепрессанты   0,02-0,05 мг/кг 0,05% р-ра в/в, п/к, в/м Метионин Парацетамол 2,5 г 4 раза в день внутрь независимо от возраста   Ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) Парацетамол 140 мг/кг, затем каждые 4 часа в половинной дозе   Бипириден-лактат (Акинетон) Трициклические андидепрессанты и нейролептики с симптомами экстрапирамидных нарушений   0,04 мг/кг в/м Флумазенил (Анексат) Бензодиазепины 0,3-10 мл в/в до пробуждения   Цитохром (Цитомак) Метгемоглобинобразователи, СО, снотворные 1-4 мл 0,25% р-ра в/м или 10-20 мл в/в капельно медленно в 5% р-ре глюкозы   Метиленовый синий Метгемоглобинобразователи: нитраты, нитриты, парацетамол, СО, сероводород, перманганат калия, сульфаниламиды, анилин, цианиды, нафталин, резорцин   1 мл/кг 1% водного р-ра или Хролмосмон (1% метиленовый синий в 25% р-ре глюкозы) в/в струйно медленно Налоксона гидрохлорид (Нарканти)   Производные опия 10 мкг/кг в/в или в/м; при необходимости – возможно повторное введение (кратковременное действие)   Дигиталис-антидот (Digitalis-Antidot-BM)   Сердечные гликозиды на 1 мг СГ - 80 мг антидота (1 фл.) Кобальт-ЭДТА (Kelocyanor) Цианиды 4-9 мг/кг в/в быстро в виде 1,5% р-ра на 10% глюкозе Десферал (дефероксамин) Препараты железа после промывания желудка - 6-8 мг через желудочный зонд; 15 мг/кг в час в\в капельно (1 г в 1000 мл 5% глюкозы), если уровень Fe сыворотки ­ ЖСС и при шоке   Динатриевая соль ЭДТА (Трилон Б) Кальций и другие катионы, металлы 70 мг/кг в/в капельно в 300-500 мл 5% р-ра глюкозы   Кальций-динатриевая соль-ЭДТА (Хелатон, Тетацин-кальций)   Соединения тяжелых и редко-земельных металлов (свинец, медь, кадмий, уран, ртуть, цинк, кобальт) 0,2 мл/кг 10% или 0,1 мл/кг 20% раствора (от 15 до 50 мг/кг) Кальций-тринатривая соль-ЭДТА (Пентацин)     1-5 мл 5% р-ра в\в медленно Тиосульфат натрия Соединения мышьяка, ртути, свинца, хрома, висмута, йода, синильная кислота, цианиды. И в качестве неспецифической детоксикации - солевое слабительное 0,5 мл/кг 30% р-ра в/в медленно (при отравлении цианидами - до 50 мл)   Унитиол - 1 мл/10 кг массы тела 5% р-ра в/м   Д-Пеницилламин Отравление золотом, кобальтом, медью, ртутью, свинцом, цинком Внутрь детям до 5 лет - 150 мг, 5-10 лет -300 мг, более 10 лет - по 420 мг 2 раза в день. Одновременно вводят пиридоксин в обычных дозах. Антидот таллия “Берлинская лазурь” Отравление таллием Начальная доза - 3 независимо от возраста, затем по 0,5 г 6 раз в сутки. Не вызывает побочных действий, не всасывается, связывает таллий в кишечнике   Этанол Метанол, этиленгликоль, производные фторуксусной кислоты Начальная доза 0,5 г/кг/ч в/в в виде 30% р-ра детям старшего возраста, затем каждый час по 0,1 г/кг   Кальция глюконат Оксалаты, цитраты, фториды 1-2 мл на год жизни 10% р-ра в/в медленно

** - рвотные средства в терапии отравлений у детей - спорный вопрос, в отечественной практике практически не применяются.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 1

Таблица 2

Лекарственные препараты,

При массе тела до 10 кг

Эуфиллин 8,4 250-500 1-2 Амитриптилин 15 100 1 Тиоридазин (сонапакс) 15 200 1 Хингамин (делагил) 20 500 1 Аминазин 25 250 1-2 Хинин 80 650 1-2 Препараты камфоры 100 1 г на 5 мл р-ра, 300 (порошки) 1 чайная ложка, 1 порошок Метилсалицилат 200 1000 1-2

При массе тела более 10 кг

Кодеин 15 60 3 Димедрол 25 50 5 Орфенадин 25 50 5 Пентазоцин 45 50 9

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Различными веществами

Вещества	Запах
цианиды	горького миндаля
сероводород, меркаптаны, тетурам	тухлых яиц
никотин	табака
фенол, креозот	дезинфектантов
фосфор, теллур, свинец, таллий, мышьяк	чеснока
марихуана, опий	горелой травы
скипидар (в моче)	фиалок
хлороформ, амилнитрит, трихлорэтилен	запах ацетона (сладкий, фруктовый)

Таблица 7

Таблица 8

Потеря слуха

Звон в ушах обратимая необратимая   эритромицин, хинин, СО, фуросемид, этакриновая кислота, маннитол, салицилаты, аминогликозиды, цитостатики (винкристин, цисплатина и др.), свинец, мышьяк, ртуть, толуол, ксилол, стиролы. салицилаты, антидепрессанты, галоперидол, аминогликозиды, противоопухолевые, оральные контрацептивы, фуросемид, местные анестетики, эуфиллин, антигистаминные препараты

Таблица 9

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 Клиническая токсикология детей и подростков. П/ред. Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цыбулькина Э.К., Неженцева М.В. - СПб, “Интермедика”, 1998, 304 с., с илл.

 Клиническая токсикология детей и подростков. П/ред Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цыбулькина Э.К. - СПб, “Интермедика”, 1999, 400 с., с илл.

 Михов Х. Отравления у детей: пер. с болгар. - М.: Медицина, 1985, 224 с., илл.

 Неотложные состояния в педиатрии. П/ред. Сидельникова В.М., 2-е изд, перераб. и доп. Киев: “Здоровье”, 1994, 598 с.

 Цыбулькин Э.К. Несчастные случаи у детей (Первая врачебная помощь). Ростов н/Дону: ”Феникс”, 1999. - 256 с.

Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: пер. с нем. - Минск: Медтраст, 1996. - 512 с., ил.

 

 

* Противопоказания для промывания желудка описаны ниже.

* Определение экспертов Международной Программы Химической Безопасности ВОЗ (1996).

ДонНМУ

ОТРАВЛЕНИЯ

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

 

Методическое пособие для студентов педиатрических факультетов и врачей-педиатров

Донецк 2019

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ во всех странах за последние 15 лет количество отравлений у детей увеличилось в 5-10 раз (1999 г.). Подавляющее большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и по частоте уступает только уличной травме и ожогам. При этом возраст детей в 80-90 % - до 5 лет (из них 60 % - от 1 года до 3 лет). По некоторым данным летальность составляет до 30%.

Причинными факторами являются: всеобщая химизация (бытовая химия, лекарственные вещества); возможность самолечения; яркие, красочные упаковки лекарств; учащение суицидальных попыток у подростков; наркомания и токсикомания.

Представленное пособие содержит достаточную для практического врача-педиатра информацию о причинах (включая классификации и характеристику отравляющих веществ и физиологические особенности детского организма), клинических проявлениях и диагностике отравлений у детей. Приведены статистические данные. Представлена организация и структура оказания помощи при отравлениях, общие принципы терапии. В приложениях предложены удобные таблицы и алгоритмы.

При составлении пособия использованы современные источники литературы, монографии, материалы периодических изданий. Пособие предназначено для использования в практической деятельности врачей-педиатров, токсикологов, специалистов различных специальностей.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

 

В настоящее время известно более 300 химических веществ, обусловливающих острые отравления. Существуют различные принципы классификации отравляющих веществ (представлены в Приложении 1). Наиболее употребительной является классификация в зависимости от потенциальной опасности:

Класс: чрезвычайно опасные.

1.1. Промышленные яды (дихлорэтан, этиленгликоль, метиловый спирт и т.п.).

1.2. Сельскохозяйственные яды (ФОС, ХОС, инсектициды, содержащие соли тяжелых металлов).

1.3. Средства бытовой химии (уксусная эссенция, моющие отбеливающие средства и т.д.).

1.4. Ядовитые растения и грибы.

1.5. Токсические газы.

1.6. Животные яды (змей, насекомых, рыб, медуз).

Класс: опасные.

2.1. Лекарственные вещества.

2.2. Алкоголь.

2.3. Условно-ядовитые грибы.

Класс: условно-опасные.

3.1. Неядовитые растения и грибы.

3.2. Укусы неядовитых насекомых и змей.