Хирургическая тактика и принципы

Оперативного лечения

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:

1. Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.

2. Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.

3. Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.

4. Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.

5. Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.

6. Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

7. Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки.

Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).

При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.

3. Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4–8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).

4. Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки последнюю мобилизуют по Кохеру. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки по латеральному ее краю рассекают брюшину, кишку мобилизуют. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство.

5. Вмешательство на поврежденных органах. Особенности будут рассмотрены ниже.

6. Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3– 4 раз. 

7. Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй – в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.

8. Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом. При выраженной подкожной клетчатке показано вакуум–дренирование по Редону.

 

Повреждения брюшной стенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Виды ран были рассмотрены выше. Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц. Гематома может быть подкожной, межмышечной, предбрюшинной. При разрыве прямой мышцы в верхней и средней трети наблюдается гематома ее влагалища, ограниченная двумя сухожильными перемычками, в нижней трети гематома часто принимает форму достаточно обширного инфильтрата. Клинически повреждения брюшной стенки сопровождаются выраженной болью, напряжением мышц (как правило, локальным). Больной лежит на спине или боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Через несколько часов после травмы боли уменьшаются, но при перемене положения тела вновь становятся резкими. В случае обширных разрывов мышц может образоваться «травматическая грыжа». При этом под кожей пальпируются кишечные петли. Таким образом, при повреждениях брюшной стенки часто наблюдается симптоматика повреждений внутренних органов, что крайне затрудняет диагностику и часто приводит к напрасной лапаротомии. Небольшие гематомы лечат консервативно, так как могут подвергнуться обратному развитию. Возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений.

Повреждения печени

Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

Наиболее низкая летальность (до 10%) наблюдается при колото– резаных ранениях печени. При закрытой травме достигает от 30–45%, что связано, как правило, с большим объемом поражения, массивной кровопотерей, трудностями диагностики. 

 

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер.

Выделяют:

А. Закрытые.

1. По времени: одномоментные, двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

а) разрывы – одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.

б) размозжение.

в) отрывы части органа, всего органа.

3. По локализации: в области ворот, полюсов.

4. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Б. Открытые.

Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3–7 сутки.

Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезен­ки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Летальность при повреждениях селезенки составляет 15–25%.

 

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).

2. Частичный разрыв, надрыв капсулы.

3. Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.

Б. Открытые повреждения.

Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.

Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите. 

Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50–65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60– 80% случаев.

 

Повреждения желудка

Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Частота повреждений желудка составляет 2–3%. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушибы (гематома стенки желудка).

2. Разрывы (чаще подвергается передняя стенка).

3. Размозжение стенки желудка (чаще подвергается задняя стенка).

4. Полный отрыв желудка (отрыв желудка от пищевода, желудка от двенадцатиперстной кишки).

Б. Открытые повреждения (передней, задней стенки, сквозные).

Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно – ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.

Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0,5–3%, а при закрытых разрывах достигает 10–40%, и зависит от стадии перитонита.