Сапожникова Георгия Борисовича

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сапожникова Георгия Борисовича

Палата № 544

диагноз: Острый вирусный гепатит А.

Желтушная форма.

Период угасания симптомов

Средней степени тяжести

с преобладанием цитолитического синдрома

Курация – с 29.09.10

 

Екатеринбург

2010 г.

 

Расспрос больного

 

Общие сведения (паспортные данные)

 

1. Сапожников Георгий Борисович

2. 39 лет (22.02. 1971 года рождения)

3. Пол – мужской

4. Место работы «ООО Вода Евразии» - менеджер

5. Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9

6. Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678

7. Экстренная госпитализация 21.09.10

8. Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.

 

Жалобы

 

Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.

При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.

 

История настоящего заболевания

 

 

Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином - без эффекта.  На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.

 

Эпидемиологический анамнез.

 

Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08). 

В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.

Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.

Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).

Случай заболевания первый.

Педикулеза нет.

Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.

Укусам членистоногими, животными не подвергался.

 

 

История жизни больного

 

Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.

Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.

В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.

Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.

Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.

Вредные привычки отрицает.

Больничный лист с 10.09.10 – на руках.

 

Определение высоты стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	2 см над уровнем ключицы	2 см над уровнем ключицы
Сзади	На уровне поперечных отростков 7 шейных позвонков

 

 Определение ширины верхушек легких (поля Кренига)

Правое легкое	5 см
Левое легкое	4 см

 

 

Дневники курации.

05.10.09

Активных жалоб не предъявляет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный при пальпации, мягкий. Физиологические отправления в норме.

 

Лечение

                                                                  

1. Госпитализация. Режим палатный. Стол №5а – механическое и химическое щажение.

2. Дезинтоксикационная терапия: Р-р глюкозы 5% 500 мл в\в, физ. р-р 500 мл в\в.

3. Витаминотерапия: аскорутин по 1 таб. 3 раза в день.

 

Эпикриз

 

Сапожников Георгий Борисович, 39 лет. Находится в стационаре с 21.09.10 с диагнозом острый вирусный гепатит А.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А. Желтушная форма. Период угасания симптомов. Средней степени тяжести с преобладанием цитолитического синдрома.

За время пребывания в стационаре проводилась патогенетическая терапия, направленная на борьбу с интоксикационным синдромом. Состояние больного улучшилось, наблюдается регресс симптомов.

Полное выздоровление наступает не ранее 6-12 месяцев после начала заболевания, поэтому для предупреждения возможных поздних осложнений необходимо соблюдать такие рекомендации: после выписки - обязательная диспансеризация: первый осмотр через 1 мес, далее при отсутствии клинико-биохимических отклонений больные снимаются с учета, а при наличии остаточных явлений - осмотры не реже 1 раза в месяц, снятие с учета через 3 мес. после нормализации клинико-биохимических показателей. Избегать переохлаждения и перегревания, запрещается загорать, не следует ездить на южные курорты. Освобождение от профилактических прививок. Необходимо соблюдать диету. Питание должно быть полноценным по калорийности и содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов. Есть надо 4-6 раз в день небольшими порциями.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сапожникова Георгия Борисовича

Палата № 544

диагноз: Острый вирусный гепатит А.

Желтушная форма.

Период угасания симптомов

Средней степени тяжести

с преобладанием цитолитического синдрома

Курация – с 29.09.10

 

Екатеринбург

2010 г.

 

Расспрос больного

 

Общие сведения (паспортные данные)

 

1. Сапожников Георгий Борисович

2. 39 лет (22.02. 1971 года рождения)

3. Пол – мужской

4. Место работы «ООО Вода Евразии» - менеджер

5. Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9

6. Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678

7. Экстренная госпитализация 21.09.10

8. Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.

 

Жалобы

 

Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.

При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.

 

История настоящего заболевания

 

 

Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином - без эффекта.  На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.

 

Эпидемиологический анамнез.

 

Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08). 

В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.

Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.

Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).

Случай заболевания первый.

Педикулеза нет.

Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.

Укусам членистоногими, животными не подвергался.

 

 

История жизни больного

 

Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.

Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.

В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.

Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.

Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.

Вредные привычки отрицает.

Больничный лист с 10.09.10 – на руках.