Диагноз: Гипотоническая, гипоосмолярная дегидратация, гиповолемический шок 2 степени

• Какие ошибки при лечении данного больного привели к развитию этих нарушений? Не прводилось восполнение калия, натрия, хлора

• Какой вид нарушений водно-электролитного обмена вы считаете наиболее вероятной причи­ной ухудшения состояния больного? Метаболический алкалоз

• Ваша лечебная тактика? Введение хлористоводородной кислоты в\в. Дыхание в мешок для увел-я РСО2, восполнение потерь натрия, калия, хлора

 

Ситуационная задача 3

Больной М., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на опухоль в области угла нижней челюсти слева, которое обнаружил 2 месяца назад. При осмотре ниже угла нижней челюсти слева имеется образование около 5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижное, неспаянное с кожей, безболезненное. Два года назад прошел криохирургическое лечение по поводу плоскоклеточного рака нижней губы.

• Ваше мнение о диагнозе? Рак нижней челюсти -мтс

• Специальная диагностика? Биопсия, гистология

• Тактика дальнейшего лечения больного? удаление опухоли, лимфатических узлов подчелюстных и подбородочных – клетчатка + Слюнная железа. Лучевая терапия - 15-20 гр.

ЗАДАНИЕ 97.

 Ситуационная задача 1

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

• Ваш предварительный диагноз?  Облитерирующий тромбоангиит, болезнь Бюргера.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови, УЗИ, аортоартериография трансфеморально/транслюмбально

• Тактика лечения? Реконструирующие операции, шунтирование, протезирование. Антиагреганты (трентал 100-400 мл, пентоксифиллин 100 мл), иммунокоррекция, десенсобилизирующая коррекция, неспецифич противосполит терапия, дозирование ходьбы, режим труда и отдыха.

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет, в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 минут, длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? Рак прямой кишки

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? Прорастание нервного сплетения

• Что является основной причиной развития данной клинической картины? Прорастание опухолью всей толщи стенки кишки по задней стенке

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс? Задняя стенка

• Диагностика и лечебная тактика? Анаскопия, ректороманоскопия под обезболиванием, биопсия с цитологией, иригоскопия, КТ, УЗИ брюш полости, ТрансРектальноеУЗИ, рентген грудн клетки в 2-х проекциях. Лечение: брюшно-промежностная экстирпация + клетчатка + лимфодесекция. Низведение сигмы и колостома.

Ситуационная задача 3

Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, смещение надколенника вверх до 4 см и западение ниже его хорошо определяется при пальпации, которая болезненна. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника.

• Сформулируйте правильный диагноз? Разрыв собственной связки надколенника слева

• Определите план обследования? УЗИ, ренген В 2-х проекциях

 

ЗАДАНИЕ 98

Ситуационная задача 1

Больная Б., 72 года, на протяжении 5 дней чувствовала незначительные боли в правой подвздошной области, недомогание. При осмотре выявлена болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное образование диаметром около 8 см. Температура тела 37,7 °С. В анализе крови: НЬ — 115 г/л, лейкоциты - 10,0 хЮ⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч.

• Наличие какого заболевания можно предположить у больной? Апп инфильтрат

• Дифференциальный диагноз?

• Дополнительные методы исследования?

 

Ситуационная задача 2

Кормящая мать, в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 на 8 см. Кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненное, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 °С, иногда ознобы, слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

• какая форма мастита у больной? Послеродовый инфильративно-абсцедирующий мастит

• Методы уточняющие диагноз? ОАК, ОАМ, биохимия, УЗИ, Бактериальное исследование молока на флору и чувствительность к А/Б.

• Тактика лечения?

Операция: вскрытие радиальным разрезом с дренированием для дальнейшего промывания полости растворами ан­тисептиков, антибиотиков, дезинфицирующих средств., подавление лактации (бромокрептин), А/б, дезинтокс, десенсибилизир терапия

 

Ситуационная задача 3

Мужчина 67 лет во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалоба на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение нижней конечности на 3 см., линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

• На основании указанных данных сформулируйте предположительный диагноз? вертельный перелом шейки правого бедра.

• Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения? Рентген в передне-задней и боковой проекции.

• Если бы окончательный диагноз был: субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения? После противошоковой терапии, осуществить раннюю иммобилизацию, анестезия, скелетное вытяжение за бугри­стость болыпеберцовой кости. С 3-х недели ходят на костылях без опоры на конечность. Если сращение перелома не наступает - хирургическое лечение: открытое (а/суставное), закрытое (внесуставное). Произвести остеосинтез, трехлопастными гвоздями, гипс не накладывается (с первых дней показано ведение альтернативное, гвоздь удаляют после полной консалидации перелома через 1 год.

ЗАДАНИЕ 99.

Ситуационная задача 1

У ребенка 5 мес, 6 часов назад появилось беспокойство, плачет, стучит ножками. Была однократная рвота. Подобное состояние продолжалось 10-12 мин., затем ребенок успокоился и заснул. Через некоторое время повторился подобный приступ. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование размером 5x3 см. мягко эластичной консистенции. Был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце перчатки слизь с кровью.

• Ваш предварительный диагноз? Инвагинация в илиоцекальном углу

• Дифференциальный диагноз? Аппендицит, инвагинация

• Нужны ли дополнительные методы обследования? УЗИ, пальпация живота в состоянии медикаментозного сна,контрастирование с барий, диагностич иригоскопия.

• Лечебная тактика? Консервативное лечение, при отсутствии признаков перитонита, кровенистых выделений из прямой кишки, введение воздуха или бария под давлением (до 120 мм.вод.ст.). При неудовлетворит – лапароскопия.

Ситуационная задача 2

Во время операции у больного 36 лет по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи в грыжевом мешке оказались петли тонкой и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке.

• Будете ли вы одновременно с грыжесечением проводить аппендэктомию? Нет

• Какая грыжа?

• Отличие врожденной грыжи от приобретенной?

• Острые осложнения грыж? Ущемл, некроз, перитонит

Ситуационная задача 3

Больной О. 24 лет упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу "вожжей", сходящихся к 1 поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XI1 грудного по Ш поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги (положительный симптом Силина). Признаков повреждения спинного мозга нет.

• Предварительный диагноз? Компрессионный перелом 1 пояснич позвонка.

• Дальнейшая тактика? Строгий постельный режим на щите с преподнямым головным концом, разгрузка позвоночника с помощью вытяжения лямками за подмышечные впадины или на петле Глиссона. Со 2-го дня магнито терапия на область поврежденных позвонков, электрофорез. ЛФК с 5 дня, массаж, корсет от 2 до 4 мес, вит Д, препараты кальция, лечение 2 года.

ЗАДАНИЕ 100.

Ситуационная задача 1.

Больная М, 44 года, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на постоянную отечность правой нижней конечности, усиливающуюся после длительной физической нагрузки, гиперпигментацию, индурацию кожных покровов голени, язву над медиальной лодыжкой. Из анамнеза: 15 лет назад во время 20 недельной беременности внезапно отекла правая нижняя конечность на уровне голени и бедра. Была госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства, где в течение месяца проводилась консервативная терапия анти коагулянтам и и дезагрегантами. Родоразрешена путем кесарева сечения. В дальнейшем больная работала хлебопеком. Какого-либо специального лечения заболевания ног в эти годы не проводилось. 6 месяцев назад на голени открылась трофическая язва. Проводившееся консервативное лечение не привело к заживлению. Локально: окружность правой ноги превышает левую н/к на уровне бедра и голени на 3 см. Отмечается расширение подкожных вен, особенно на бедре и в паховой области. На голени, больше по ее медиальной поверхности, имеется гиперпигментация и индурация. Над медиальной лодыжкой трофическая язва размерами 2x3 см, с гнойно-серым налетом фибрина и омозолелыми краями.

• Какой предварительный диагноз вы поставите больной? ПТФС(постгромбофлебическлй)стадия неполной реканализацпп вен бедра и паховой области. ХВН 3,хр. язва голени медиальной поверхности.

• Какие специальные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Диагностика: - результаты функциональных проб.а)т>етта-после измерения окружности голени.больного укла­дывают на спину,поглаживая по ходу вен опорожняя пх от кровп,Больному предлагают ходить в течении 10 ми­нут,появлении боли указывает на непроходимость глубоких вен.