Дополнительное уродинамическое исследование

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результата-

ми оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускательного канала, следующие дополнительные тесты могут дать полезную информацию:

■ профилометрия уретры;

■ определение точки утечки абдоминального давления;

■ видеоуродинамика;

■ электромиография.

Если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

■ повторное уродинамическое исследование;

■ амбулаторное уродинамическое исследование.

Pad-Тест (тест с прокладкой) [19]

Pad-Тест — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест.

Рекомендации	УУР
Когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи, следует выполнить тест с прокладкой	C
Если необходимо объективно оценить перспективу устранения недержания мочи после лечения, необходимо провести тест с прокладкой, возможно несколько раз	C

Нейрофизиологическое обследование и визуализирующие исследования

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

Следующие нейрофизиологические тесты можно считать оправданными у пациентов с поражениями периферической нервной системы до начала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции:

■ концентрическая игольчатая EMG;

■ сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов полового члена или клитора.

Исследование латентности полового нерва не рекомендуется.

Применение методов визуализации центральной нервной системы, в том числе спинного мозга, с помощью миелографии, КТ и МРТ, может оказаться полезным, если простые методы визуализации (например, рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на неврологическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Другие визуализационные методы обследования

Цистоуретрография, УЗИ, КТ и МРТ используют в следующих случаях:

■ подозрение на дисфункцию тазового дна;

■ неудавшееся (безуспешное) хирургическое лечение, например при рецидивировании выпадения задней стенки влагалища или неудачной слинговой операции;

■ подозрение на фиксирование уретры.

Цистоуретроскопия

Это необязательный тест у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием мочи (например, после неудачной хирургической операции).

Аноректальное исследование

Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении и расслаблении ануса.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм начального лечения предназначен для использования всеми клиницистами, в том числе медицинскими сестрами, физиотерапевтами, врачами широкого профиля и семейными врачами, а также специалистами (урологами и гинекологами).

Специализированные алгоритмы предназначены для использования врачами-специалистами.

Каждый алгоритм лечения основывается на результатах базового обследования (методов диагностики).

В каждом алгоритме лечения процедуры перечислены в порядке усложнения, т.е. наименее инвазивные методы указаны первыми. Этот порядок не предполагает шкалу эффективности или затрат. Алгоритм начального лечения предложен на эмпирической основе, в то время как алгоритм специализированного лечения, как правило, зависит от точного диагноза, подтверждённого результатами различных методов обследования, включая уродинамические.

Использование прокладок. Использование прокладок направлено на повышение качества жизни у тех пациенток, которые:

■ не определились в выборе варианта лечения;

■ ожидают лечения;

■ ожидают времени наступления эффективности лечения;

■ не могут быть (полностью) вылеченными.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При первоначальной оценке определяют следующее.

■ Группу пациенток с осложнённым недержанием мочи. Такие пациентки должны быть направлены к специалисту. В эту группу входят больные с:

◊ жалобами на боли;

◊ наличием гематурии;

◊ рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

◊ подозреваемым или доказанным нарушением опорожнения мочевого пузыря;

◊ значительным пролапсом тазовых органов;

◊ постоянным недержанием мочи;

◊ рецидивом недержания мочи после лучевой терапии органов малого таза, радикальной тазовой хирургической операции, перенесённой хирургической операции на нижних мочевых путях;

◊ подозрением на наличие свища.

■ Принадлежность к той или иной основной группе больных:

◊ женщины со стрессовым недержанием мочи (при физической нагрузке);

◊ женщины с ургентными, частыми позывами на мочеиспускание с ургентным недержанием мочи или без него;

◊ женщины со смешанным (ургентным и стрессовым) недержанием мочи.

■ Для женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи первоначальное лечение должно включать:

◊ соответствующие рекомендации по изменению образа жизни;

◊ выполнение физических упражнений;

◊ обучение (под руководством) по тренировке мышц тазового дна^А, тренировка мочевого пузыря^А для лечения гиперактивного мочевого пузыря;

◊ поведенческую терапию;

◊ сокращение приёма кофеина^B и снижение веса^А;

◊ использование вагинальных конусов для женщин с недержанием мочи при напряжении^B;

◊ медикаментозную терапию:

- использование антимускариновых препаратов для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи или без него^А;

- возможно использование дулоксетина при выраженной форме стрессового недержания мочи.

При выявлении дефицита эстрогенов и/или инфекции мочевых путей состояние пациентки оценивают при первоначальном обследовании, а затем повторно через определённый интервал времени^B. Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8—12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения,

если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено.

У пациенток с комбинированным недержанием мочи клиницисты предпочитают лечить наиболее беспокоящий симптом^С.

У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и колпачки).

Рекомендации [19]	УУР
Следует рекомендовать тучным женщина, страдающим недержанием мочи, похудеть более чем на 5%	A
Проинформируйте взрослых больных с недержанием мочи о необходимости уменьшить употребление кофеина: это позволит уменьшить позывы к мочеиспусканию и частоту мочеиспускания, но не улучшит удержание мочи	B
Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости	C
Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни	C
Курильщикам, страдающим недержанием мочи, следует рекомендовать бросить курить, хотя однозначных данных о том, что это уменьшит недержание мочи, нет	A