Стандарт операционных процедур

«ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА»

СМК-СОП-31

 

С.Акмол -2019г

С Акмол.

	Содержание	стр.
1	Назначение	3
2	Область применения	3
3	Термины, определения, сокращения	3
4	Ответственность	4
5	Стандарт работы сотрудников хирургического кабинета	5
6	Стандарт проведения малых хирургических операций	24
	Приложения
	Приложение А Лист согласования	38
	Приложение Б Лист ознакомления	39
	Приложение В Лист регистрации изменений	40

1   Назначение

Настоящий стандарт СМК-СОП-31 устанавливает требования к работе врача хирурга, хирургической медицинской сестры хирургического отделения государственного коммунального предприятия на праве хозяйственного ведения ГКП на ПХВ «ЦРП» при УЗ Акмолинской обл (далее – ЦРП) с целью диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения, иммунопрофилактики, скринингового обследования населения.

Область применения

Настоящий стандарт применяется сотрудниками хирургического кабинета ГКП на ПХВ «ЦРП» и входит в комплект документации системы менеджмента качества (СМК).

3 Термины, определения и сокращения

3.1 Термины

Аускультация (лат. auscultatio)	Метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи-	Пакет медицинских услуг, гарантированных Правительством Республики Казахстан, который включает профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги, обладающие наибольшей доказанной эффективностью
Десмургия	Учение о правилах наложения и применения повязок
Диагноз (греч. διάγνωσις распознавание)	Заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.
Пальпация	Ощупывание кожи, опорно-двигательного аппарата, ряда внутренних органов — дает представление о местной температуре, болевых точках (Болевые точки), характере пульса, тонусе мышц, тургоре (напряженности и эластичности) кожи и подкожной клетчатки, а также о конфигурации, размерах, консистенции органов и т.д.
Перкуссия	Позволяет выявить нарушения топографии органов, изменения их плотности, физические особенности среды в области исследования (например, уплотнение и разрежение ткани, воздушность, содержание жидкости).

3.2 Сокращения и обозначения

 

АМ	Местная анестезия
АПП	Амбулаторно-поликлиническая помощь
ВК	Врачебная комиссия
ВКК	Врачебная консультативная комиссия
ГОБМП	Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
ГП №7	Государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Городская Поликлиника №7» акимата города Астаны
МЗ РК	Министерство здравоохранения Республики Казахстан
МКБ -10	Международная классификация болезней 10 пересмотра
МСЭК	Медико социальная экспертная комиссия
ПХО	Первичная хирургическая обработка ран

Ответственность

 

4.1 Ответственность за утверждение данного стандарта несет Главный врач ГКП на ПХВ «ЦРП «при УЗ Акмолинской области.

4.2 Ответственность за внедрение и управление процессами, указанными в данном стандарте несетзаведующий хирургическим  отделением.

4.3 Ответственность за разработку данного стандарта несет заведующий хирургическим отделением.

 

Описание стандарта

Стандарт операционных процедур «Первичный прием врача хирурга

Цель: оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с хирургическими заболеваниями; проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний, осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний; оказание неотложной медицинской помощи в объеме, амбулаторного приема.

Условия: квалификационная подготовка врача хирурга, кабинет для приема пациента, перевязочный кабинет.

Показания: подозрение на наличие у больного хирургического заболевания, требующее хирургической помощи.

Оснащение:

- Кушетка;

- тонометр для измерения АД;

- термометр;

- бактерицидный облучатель;

- компьютер;

- шкаф для документаций;

- стол, стулья.

- операционный стол

Мероприятия:

1. Прийти за 10 минут до начала приема.

2. Надеть рабочую одежду (халат, сменную обувь).

3. Подготовить рабочее место.

4. Просмотреть запись пациентов на прием в программе АПП.

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску.

6. Начать прием пациентов.

7. Доброжелательно приветствовать пациента, предложить присесть.

8. Наладить доверительные отношения с пациентом.

9. Собрать паспортные данные (Ф.И.О, год рождения, адрес проживания, контактный телефон, место работы, наличие инвалидности).

10. Проверить прикрепление пациента к ГКП на ПХВ «ЦРП» в системе РПН.

11. Ввести ИИН удостоверения личности в окошко «Поиск» программы АПП.

12. Выяснить первичный или повторный прием, цель посещения.

13. Выслушать жалобы пациента.

14. Провести сбор анамнеза заболевания, сроки появления жалоб, проводимое лечение, его эффективность.

15. Провести сбор анамнеза жизни (наличие хронических заболеваний, вредных привычек, наследственность), аллергологический анамнез, наличие в анамнезе вирусных гепатитов, туберкулеза, венерических заболеваний, СПИД.

Сбор анамнеза состоит из:

•анамнеза болезни;

•анамнеза жизни;

•анамнеза характера питания пациента;

•аллергологического анамнеза;

• анамнез сексуальной жизни;

•семейный анамнез (наличие/отсутствие подобных симптомов у родственников, наследственные заболевания, включая факторы наследственной отягощенности);

•иные виды анамнеза, включая страховой (наличие/отсутствие страхового полиса, срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев).

16. Вымыть руки согласно технике мытья рук.

17. Предложить раздеться и начать осмотр пациента.

18.Объективный осмотр пациента производить согласно:

1.Жалобы;

2.Данные объективного обследования.

3.Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

4.Температура тела град. C, пульс уд в 1 минуту, АД _____/_____ мм рт.ст.

5.Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные;

цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие;

пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид,

локализация); тургор снижен, повышен, в норме.

6.Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация).

7.Опорно-двигательный аппарат: верхние, нижние конечности                     (цвет, перемежающаяся хромота, температура кожных покровов).

8.Пульсация на сосудах ног:

а. dorsalis pedis справа, слева;

а. poplitea справа, слева;

а. femoralis справа, слева.

Пальпация: Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса.Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют величину узлов, консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям. Перкуссия: Это метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в плевральной полости или полости перикарда. Аускультация: Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов или шумов, дыхания и хрипов. Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики и характерно для тяжелого перитонита; шум “падающей капли”, усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости.

11. Суставы: не изменены, изменены.

12. Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет,

13. Сердце: тоны - ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы

14. Язык: чистый, влажный; сухой; обложен налетом.

15. Живот: мягкий, напряженный, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в какой области;

16. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные, локализация

17. Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на сколько см, размеры печени по Курлову.

18. Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на сколько см.

19. Почки: не  пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный.

Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное, никтурия: нет, есть.

20. Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный (сколько раз в сутки), характер стула; мелена: нет, есть

21. Отеки: есть, нет, нижних конечностей, верхних конечностей, лица, асцит, анасарка.

22. Прямая кишка: пальцевое обследование

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Показания к пальцевому исследованию: Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания: Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения: Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследования всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование

18. Наружные половые органы: норма, отклонения.

19. При исключении острой хирургической патологии консультировать другими специалистами, дать рекомендаций, сохраняя при этом наблюдение в динамике хирурга

20. Вымыть руки согласно технике мытья рук.

21. Предложить пациенту одеться

22. Заполнить медицинскую документацию: занести данные осмотра в электронную карты пациента в программе АПП; при необходимости оформить на выписку листка временной нетрудоспособности, выписать рецепты, подать Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку Ф. № 58/у в ДГСЭН по показаниям.

23. Выставить предварительный диагноз.

24. Пригласить на следующий прием или посетить активно, в зависимости от тяжести состояния пациента.

25. Интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных исследований после их получения.

26. Провести при необходимости дифференциальную диагностику.

27. Направить на консультацию к узким специалистам (по показаниям).

28. Поставить заключительный диагноз (основной, сопутствующий, конкурирующий, фоновое заболевание, осложнения) по МКБ-10.

29. Назначить лечение в соответствие с клиническими протоколами, при необходимости проведения малой хирургической операции взять информированное согласие пациента на хирургическое вмешательство.

30. Направить по показаниям на плановую госпитализацию: дневной стационар, стационар на дому, круглосуточный (оформить ф. 001-4/у «Направление на госпитализацию в стационар», ф. 001-7/у «Направление на госпитализацию в дневной стационар», ф. 003-2/у «Карта больного стационара на дому», ф 004-1/у «Лист врачебных назначений», ф. 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного», подать на портал «Бюро госпитализации», с последующим мониторингом состояния до получения направления).

31. Представить Медицинскую карту амбулаторного пациента на ВК в случае пребывания на больничном листе на 7-й день заведующем отделением, а с 21-го дня на ВКК.

32. Направить пациента на МСЭК по показаниям (заполнить ф. 088/у, разработать ИПР).

33. Выявить скрининговый возраст.

34. Направить на обследование, согласно скрининга.

35. Определить группу диспансерного учета.

36. Рекомендовать взятие на диспансерный учет в случае выявленной патологии участковому терапевту.

37. Выполнить вызова больных на дому по направлению участковых врачей-терапевтов и врачей других профилей.