Протокол первичного осмотра пациента

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 51 год

Дата и время осмотра: 14.05.19, 10:30

 

Жалобы

На момент курации: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным подросткового возраста, временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнениях стула, сердцебиение. В больницу с жалобами не обращался. За время проведения в отделении отмечает ухудшение болей в суставах верхних конечностей (межфаланговый, локтевой).

В 90-х годах выявили хронический гломерулонефрит, с появлением большого количества крови в моче сделали переливание крови.

В 2002 году во время медосмотра выявили гепатит B,C.

В 2010году выявил геморрой, занимался самолечением.

Месяц назад поступил с диагнозом «Острое отравление алкоголем» в реанимацию, далее перевели в терапевтическое отделение.

 

Anamnesis vitae

Родился в 1967 году, доношенным 2 ребенком, в семье 4 детей, воспитывался в благоприятных условиях. Вскармливание естественное. Период полового созревания протекал без особенностей. Наследственных заболеваний нет.

Травмы: в последствии аварии получил множественные травмы,как перелом грудного позвоночника, перелом правой ноги, также перелом ребер и сотрясение головного мозга.

Операции: аппендектомия в 90х годах

Перенесенные заболевания: хронический гломерулонефрит, хронический геморрой, гепатит В,D.

Вредные привычки: курил, (2 месяца уже не курит), временами употребляет алкоголь

Социально-бытовой анамнез: больной относится к социальной группе населения. Материально обеспечен. Живет в Покровске 2_комнатной квартире. Питание полноценное

Аллергологический анамнез- отрицает

 

Status praesens:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже  предплечье гематомы. Видимые слизистые-бледно-розовые, умеренной влажности.

Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

Антропометрия: рост-158, вес-50. ИМТ-20

Глаза без патологического блеска, реакция зрачков на свет сохранена, состояние аккомодации, конвергенции в норме.

Не отмечается понижение слуховой чувствительности. Уши чистые.

Нос правильной формы. Губы нормальной окраски без высыпаний.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные на ощупь.

 

 

Костно-мышечная система

Жалобы: ограничение движений коленных суставов, боли при ходьбе

При осмотре костей деформации не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышечная гипотония.

Система органов дыхания

Жалобы: на одышку при пассивном положении и ходьбе.

Нос: правильной формы, дыхание не затруднено

Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет. Голос нормальный.

Грудная клетка: симметричная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы умеренно выступают. ЧДД-28 в мин. Тип дыхания - брюшной. движение грудной клетки сохранены. Дыхание ритмичное, соотношение вдоха и выхода не изменено.

Пальпация:

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности.

Аускультация

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Жалобы: на сильное сердцебиение

Осмотр: в области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен, не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-110 уд/мин, Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках. Шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта и губ заезды не выявлены. Слизистая оболочка губ, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык умеренной влажности. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Зев не гиперемирован, слизистые умеренной влажности, язык обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует. Аппетит не изменен. Глотание не нарушено.

При осмотре живот не вздут, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Кожные покровы бледные. Выраженной перистальтики не отмечается.

Болезненность при пальпации отсутствует.

При аускультации: выслушивается периодически возникающие шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шума трения брюшины не выявлено.

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.