Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 21.09.1967 г., 51 год

Пол: мужской

Национальность: Саха

Образование: среднее специальное

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: г.Якутск, с.Техтюр

Семейное положение: не женат

Дата и время поступления: 30.04.2019

Палата: №4

Диагноз направившего учреждения: анемия неясного генеза

Диагноз при поступлении: анемия неясного генеза

Диагноз клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

Диагноз заключительный клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

a) Основной: Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

b) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

Протокол первичного осмотра пациента

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 51 год

Дата и время осмотра: 14.05.19, 10:30

 

Жалобы

На момент курации: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным подросткового возраста, временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнениях стула, сердцебиение. В больницу с жалобами не обращался. За время проведения в отделении отмечает ухудшение болей в суставах верхних конечностей (межфаланговый, локтевой).

В 90-х годах выявили хронический гломерулонефрит, с появлением большого количества крови в моче сделали переливание крови.

В 2002 году во время медосмотра выявили гепатит B,C.

В 2010году выявил геморрой, занимался самолечением.

Месяц назад поступил с диагнозом «Острое отравление алкоголем» в реанимацию, далее перевели в терапевтическое отделение.

 

Anamnesis vitae

Родился в 1967 году, доношенным 2 ребенком, в семье 4 детей, воспитывался в благоприятных условиях. Вскармливание естественное. Период полового созревания протекал без особенностей. Наследственных заболеваний нет.

Травмы: в последствии аварии получил множественные травмы,как перелом грудного позвоночника, перелом правой ноги, также перелом ребер и сотрясение головного мозга.

Операции: аппендектомия в 90х годах

Перенесенные заболевания: хронический гломерулонефрит, хронический геморрой, гепатит В,D.

Вредные привычки: курил, (2 месяца уже не курит), временами употребляет алкоголь

Социально-бытовой анамнез: больной относится к социальной группе населения. Материально обеспечен. Живет в Покровске 2_комнатной квартире. Питание полноценное

Аллергологический анамнез- отрицает

 

Status praesens:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже  предплечье гематомы. Видимые слизистые-бледно-розовые, умеренной влажности.

Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

Антропометрия: рост-158, вес-50. ИМТ-20

Глаза без патологического блеска, реакция зрачков на свет сохранена, состояние аккомодации, конвергенции в норме.

Не отмечается понижение слуховой чувствительности. Уши чистые.

Нос правильной формы. Губы нормальной окраски без высыпаний.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные на ощупь.

 

 

Костно-мышечная система

Жалобы: ограничение движений коленных суставов, боли при ходьбе

При осмотре костей деформации не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышечная гипотония.

Система органов дыхания

Жалобы: на одышку при пассивном положении и ходьбе.

Нос: правильной формы, дыхание не затруднено

Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет. Голос нормальный.

Грудная клетка: симметричная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы умеренно выступают. ЧДД-28 в мин. Тип дыхания - брюшной. движение грудной клетки сохранены. Дыхание ритмичное, соотношение вдоха и выхода не изменено.

Пальпация:

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности.

Аускультация

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта и губ заезды не выявлены. Слизистая оболочка губ, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык умеренной влажности. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Зев не гиперемирован, слизистые умеренной влажности, язык обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует. Аппетит не изменен. Глотание не нарушено.

При осмотре живот не вздут, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Кожные покровы бледные. Выраженной перистальтики не отмечается.

Болезненность при пальпации отсутствует.

При аускультации: выслушивается периодически возникающие шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шума трения брюшины не выявлено.

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет.

Дневниковая запись

Этапный эпикриз

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Пол: мужской

Национальность: саха

Дата рождения: 21.09.1967г

Диагноз заключительный клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

c) Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

d) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

На основании жалоб: на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышку.

Анамнез заболевания: Считает себя больным подросткового возраста, временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнения стула, сердцебиение.

Объективного осмотра:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

 Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые-бледно-розовые, умеренной влажности.

При аускультации: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

 ЧДД-28 в мин. ЧСС-110 уд/мин, Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции.

Клинико-инструментальные данные:

1.Общий анализ крови: Снижение концентрации гемоглобина-Hb (менее 110 г/л), снижение количества эритроцитов, снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10-20%)

2.Биохимический анализ: снижение концентрации сывороточного железа – СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферри-на железом – НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина –(менее 30 нг/мл или мкг/л).

 

Прогноз

При соблюдении диеты, правильного образа жизни, назначенной терапии и своевременного лечения сопутствующих заболеваний, прогноз для жизни благоприятный.

 

Список использованной литературы:

1. Алексеев, Н.А. Анемии /Н.А Алексеев. – М.: Гиппократ, 2014.

2. Стуклов, Н.И. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие / Н.И. Стуклов, В.К. Альпильдовский, П.П. Огурцов. – М.: Медицинское информационное агенство, 2013.

3. Рукавицына, О.А. Анемии/ О.А Рукавицына. – М.: Детство- пресс, 2015.

4. Демидова, А.В. Анемии / А.В. Демидова. – М.: Оверлей, 2015.

5. Волкова, Светлана Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения / Светлана Волкова. – М..: Центрполиграф, 2017.

Медицинская карта стационарного больного

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 21.09.1967 г., 51 год

Пол: мужской

Национальность: Саха

Образование: среднее специальное

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: г.Якутск, с.Техтюр

Семейное положение: не женат

Дата и время поступления: 30.04.2019

Палата: №4

Диагноз направившего учреждения: анемия неясного генеза

Диагноз при поступлении: анемия неясного генеза

Диагноз клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

Диагноз заключительный клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

a) Основной: Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

b) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени