Глава 2 Анализ государственного регулирования здравоохранения в России

Оценка эффективности бюджетной политики и расходов в рамках программно-целевого метода в РФ

Рассмотрим бюджетные расходы на здравоохранение в ряду других отраслей социальной сферы в соотношении с валовым внутренним продуктом.  Первые позитивные изменения в экономике РФ, связанные с началом в 1999 году тенденции экономического роста, продолжающейся вплоть по настоящее время, привели к росту бюджетных социальных расходов. В соответствии с данными, представленными в таблице 4, в 2000 году расходы на здравоохранение и физическую культуру соответствовали величине 2,10% ВВП. К 2002 году расходы на здравоохранение и физическую культуру достигли  2,34% ВВП.  

Таблица 3.

Расходы консолидированного бюджета Российской Федерации на социально-культурные мероприятия (в % к ВВП) [6]

	2000	2001	2002	2003	2004*	2005*	2006*	2007*
Образование	2,94	3,07	3,77	3,58	3,54	3,71	3,86	4,07
Культура и искусство	0,39	0,36	0,45	0,45	0,44	0,71**	0,70**	0,75**
Средства массовой информации	0,16	0,15	0,17	0,17	0,14
Здравоохранение и физическая культура	2,10	2,01	2,34	2,24	2,21	3,69	3,58	4,20
Социальная политика	1,75	2,45	5,77	2,40	2,41	8,74	8,78	8,24

* Рассчитано по данным с сайта Росстата, http://www.gks.ru.

** Совокупные расходы на культуру, кинематографию и средства массовой информации с учетом бюджетов государственных внебюджетных фондов.

 

 Можно отметить, что в соотношении с ВВП практически в 2 раза выросли расходы на здравоохранение и физическую культуру.

Согласно данным таблицы 4, в 2002 и 2005 годах произошло очень серьезное увеличение расходов на социальную политику. В частности, в 2002 году расходы на социальную политику по отношению к валовому внутреннему продукту выросли более чем в 2 раза по сравнению с 2001 годом, а в 2006 – более чем в 5 раз также в соотношении с ВВП. Что касается 2002 года, то это связано с тем, что в силу вступила очередная, 24 глава второй части Налогового кодекса «Единый социальный налог». Вступление в действие этой главы привело к тому, что в федеральном бюджете на 2002 год в соответствии с законом «О федеральном бюджете на 2002 год» № 194-ФЗ от 30.12.2001, расходы на социальную политику составили 65,25% расходов на отрасли социально-культурной сферы федерального бюджета.

Рассмотрим динамику объектов социальной сферы по разным ее отраслям. В таблице 4 представлены основные показатели динамики объектов такой отрасли социальной сферы, как здравоохранение в период с 2000 – 2006 год.

Таблица 4

 Основные показатели здравоохранения [7]

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006*
Число больничных учреждений, тысяч	10,7	10,6	10,3	10,1	9,8	9,5	7,5
Число больничных коек, тысяч	1671,6	1653,4	1619,7	1596,6	1600,7	1575,4	1554
Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тысяч	21,3	21,3	21,4	21,5	22,1	21,8	18,8
Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тысяч посещений в смену	3533,7	3548,4	3565,2	3557,8	3577,5	3637,9	3646
Численность врачей, тысяч	680,2	677,8	682,4	686,0	688,2	690,3	702
Численность среднего медицинского персонала, тысяч	1563,6	1544,4	1557,0	1551,5	1545,5	1529,8	1545
Соотношение численности среднего медицинского персонала с численностью врачей**	2,30	2,28	2,28	2,26	2,25	2,22	2,20

*Россия в цифрах, 2008, http://www.gks.ru.

**по нашим расчетам

Основные показатели здравоохранения, приведенные в таблице 4, указывают на наиболее общие проблемы в сфере здравоохранения. К 2006 году число больничных учреждений сократилось более чем на 30% по сравнению с началом 2000-го года. В то же время за данный период более чем на 5% выросло количество врачей, более чем на 10% сократилось число поликлиник, а их мощность увеличилась более чем на 13%. Согласно данным таблицы 4, можно сделать вывод о снижении качественных параметров бюджетного сектора здравоохранения. Как видно из данных таблицы 4 на протяжении периода с 2000 года по 2006 год произошло сокращение численности среднего медицинского персонала на 5%, а также последовательное снижение соотношения среднего медицинского персонала с количеством врачей.

Проблема также заключается в том, что сметы расходов могут, как превышать потребности объектов здравоохранения в бюджетных ресурсах, так и не соответствовать реальным потребностям этих объектов в бюджетных ресурсах. Отсутствие конкретной цели и отсутствие при применении сметного принципа методологии формирования бюджетных потребностей, соответствующих реальным потребностям объекта здравоохранения, создают предпосылки для функционирования неэффективного механизма управления социальной сферой.

Как известно 1 января 2006 года стартовал проект «Здоровье», одним из механизмов которого стал механизм финансирования медицинской помощи беременным женщинам – родовой сертификат, что будет рассмотрено позже.

В рамках обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью была предусмотрена реализация двух основных положений. Это строительство 15 новых центров высоких медицинских технологий в субъектах Российской Федерации и увеличение объема высокотехнологичной медицинской помощи[8]. К настоящему времени практически окончено строительство одного этих центров в Пензе, а медицинские центры в Астрахани и Чебоксарах находятся в стадии завершения[9].

Особое внимание в рамках приоритетного направления «Здоровье» следует обратить на меры, призванные стимулировать рождаемость и исправить демографические тенденции в РФ. Для этого используются два основных инструмента: родовой сертификат, позволяющий беременным женщинам оплатить услуги здравоохранения в период беременности, родов и для диспансерного наблюдения за ребенком в первый год жизни[10]. Родовой сертификат позволяет соответствующему объекту социальной сферы получить из Фонда социального страхования средства, затраченные на оказание услуг беременным женщинам.

Еще одним достаточно значимым инструментом стимулирования рождаемости, который направлен на улучшение демографической ситуации в РФ, является предоставление материнского капитала. В соответствие с действующим законодательством[11], право на получение материнского (семейного) капитала возникает при рождении (усыновлении) ребенка (детей), имеющего гражданство Российской Федерации, у следующих граждан РФ независимо от места их жительства:

· Женщин, родивших (усыновивших) второго ребенка начиная с 1 января 2007 года.

· Женщин, родивших (усыновивших) третьего ребенка или последующих детей начиная с 1 января 2007 года, если ранее они не воспользовались правом на материнский капитал;

· Мужчин, являющихся единственными усыновителями второго, третьего или последующих детей, ранее не воспользовавшихся правом на материнский (семейный) капитал, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу с 1 января 2007 года.

Эффективная система здравоохранения не только многократно возвращает в казну затраченные на нее средства, но и устанавливает новые, более высокие стандарты жизни и социального согласия в обществе.

Национальная система здравоохранения в Российской Федерации недостаточно эффективна: денег расходуется много, а отдача, выражаемая в показателях здоровья нации и продолжительности жизни, очень низкая. Путин В.В. заявил, что Россия не может примириться с тем фактом, что продолжительность жизни здесь намного меньше, чем в Европе. Сегодня смертность является одним из важнейших показателей, которые принимаются во внимание при оценке уровня развития страны, и, к сожалению, Россия здесь заметно отстает от других стран с аналогичным уровнем подушевого дохода. Высокому риску преждевременной смертности особенно подвержены российские мужчины: они живут на 16 лет меньше, чем мужчины западноевропейских стран, и на 14 лет меньше, чем российские женщины.

При сохранении нынешнего уровня заболеваемости и инвалидности мужского населения России ожидаемая продолжительность их здоровой жизни может сократиться до 53 лет. В результате страна окажется на одном уровне с наименее развитыми африканскими государствами, где регулярно отмечаются эпидемии болезней с летальным исходом и практически нет врачей.

Кроме того, невозможно не увязать ситуацию в здравоохранении с демографической ситуацией в стране. Причем особую озабоченность вызывает не низкая рождаемость, а именно высокая смертность. Если соотношение «низкая рождаемость – высокая смертность» не скорректировать, то к 2025 г. численность населения России сократится с нынешних 143 млн человек примерно до 125 млн, а к 2050 г. – до 100 млн.
В связи с этим следует обратить внимание на тот факт, что наиболее высокая смертность в России фиксируется среди трудоспособного населения, что оказывает колоссальное воздействие на общую ситуацию в стране, поскольку положение, когда вероятность дожития 18-летнего мужчины до пожилого возраста составляет менее 40% (для сравнения: в Великобритании и других странах «Большой восьмерки» такая вероятность достигает 90%), не может быть оправдано никакими ссылками на экономический и любой иной рост.

Возникает вопрос: почему показатели здоровья населения не улучшаются, несмотря на стремительный экономический подъем и все достижения последнего десятилетия? Чтобы разобраться в этой запутанной и нелогичной ситуации, надо проанализировать не только показатели смертности, но и показатели продолжительности здоровой жизни. Сегодня мы вынуждены констатировать, что в России период здоровой жизни, как мужчин, так и женщин значительно ниже, чем в развитых странах.

В России смертность от неинфекционных заболеваний на 300% выше, чем в странах ЕС, а смертность от травм – на 500%. Если обратиться к опыту США и Канады, становится очевидно, что там путем принятия законодательных и налоговых мер сумели ограничить, например, курение и потребление алкоголя. Почему бы России не последовать данному примеру?
Но не надо думать, что во всем виновато государство или какие-то внешние причины. Россияне сами успешно укорачивают собственную жизнь чрезмерным потреблением табака и алкоголя, а также традиционных продуктов питания с избыточным содержанием холестерина. Такое положение не только способствует возникновению различных болезней, но и оказывает самое негативное влияние на экономическую ситуацию в стране. Ранняя смертность и нездоровая жизнь российских мужчин и женщин больно бьют по обществу.

В этой связи встает вопрос: сколько стоит лечение всех этих крайне серь­езных заболеваний? Насколько велико экономическое бремя болезней? Ответ таков: на долю неинфекционных заболеваний в России приходится около 70% всех расходов системы здравоохранения. Для сравнения: в США на указанные цели расходуется порядка 30–40%.

Надо также учитывать, что люди, страдающие какими-либо хроническими заболеваниями, хуже работают, чаще берут больничные, не получают необходимого образования. Из-за болезней населения Россия теряет на три рабочих дня больше, чем страны ЕС. Если же мы оценим влияние плохого здоровья населения в денежном выражении, то увидим, что Россия теряет из-за болезней 0,2% ВВП, то есть около 25–30 млрд руб[12]. Кроме того, в связи с серьезными проблемами со здоровьем люди из наименее обеспеченных слоев населения зачастую выходят на пенсию гораздо раньше наступления пенсионного возраста, что становится одним из самых серьезных препятствий на пути искоренения бедности в стране.
Таким образом, можно сделать два основных вывода:

1. Сравнение уровней эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации и других странах (с учетом достигнутых показателей состояния здоровья населения) показывает, что того же результата можно было бы достичь, затрачивая по крайней мере на 40% меньше средств, чем в настоящий момент. Иными словами, на те средства, которые сегодня выделяются на здравоохранение, Россия получает эффект на 40% меньший, чем можно было бы ожидать, если бы система здравоохранения и охраны здоровья реализовывала стратегии, аналогичные тем, что применяются в развитых странах.

2. Существует серьезная дифференциация в расходах на здравоохранение между различными регионами, разброс достигает 30%. Неудивительно, что в таких условиях взрослое население наиболее зажиточных регионов живет в среднем на 20 лет дольше, чем самых бедных регионов, причем это касается как людей с низкими доходами, так и обеспеченных россиян.

По нашему мнению, с учетом опыта стран «Большой восьмерки» можно предложить ряд корректирующих мероприятий, для осуществления которых необходимо:

- разработать политику и стратегию искоренения социальных проблем, влекущих ухудшение здоровья россиян: алкоголизма, курения, огромного числа ДТП с тяжелым исходом;

- резко увеличить финансирование программ оказания первичной медико-социальной помощи. У России в данной сфере большой опыт, и этот опыт надо использовать;

- ввести компенсационное финансирование системы здравоохранения, то есть максимально быстро восполнить ту нехватку средств, которая отмечалась в прошлом. Россия пока тратит на здравоохранение значительно меньше ведущих стран мира. Кроме того, необходимо провести институциональные реформы, чтобы выделяемые средства использовались наиболее эффективным образом;

- ввести одноканальную систему финансирования государственной системы здравоохранения, что позволит разработать более обоснованные стратегические планы комплексного развития региональных систем здравоохранения, стимулировать интеграцию и координацию, снизить внутриотраслевые барьеры;

- пересмотреть программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, чтобы обеспечить баланс между принятыми обязательствами и имеющимися ресурсами и сделать программу прозрачной и для населения, и для тех, кто предоставляет услуги;

- решить проблему структурного дисбаланса в системе здравоохранения. В России 60% всех расходов направляется на финансирование стационарной помощи, в то время как в Европе на это выделяется только 40% ресурсов. Для решения описанной проблемы необходимы инвестиции в укрепление первичной медико-санитарной помощи, стационарозамещающие технологии, повышение квалификации медицинских работников, совершенствование системы управления, включая внедрение систем электронной медицинской документации.