Принципы формирования анастомозов

С помощью кишечных швов можно формировать анастомозы (соустья) между полыми органами. Выделяют три типа анастомозов:

1) «конец в конец» (на лат. - anastomosis terminoterminalis, по англ. - «end to end»);

2) «боквбок» (anast. laterolateralis, «sait to sait»);

3) «конецвбок» (anast. terminolateralis, «end to sait»).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» (за исключением резекции илеоцекального угла). Однако значительное несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов, а также угроза непроходимости анастомоза (особенно, при использовании двухрядного шва) ограничивают его применение.

Рис. 57. Схемы кишечных анастомозов:

А. - «конец в конец»;

Б. - «бок в бок»;

В. - «конец в бок».

Рис. 58. Края (губы) кишечного анастомоза:

1. - внутренние (задние);

2. - наружные (передние).

При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы - это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы - после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего - шов Ламбера) на задние губы анастомоза. Затем те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего - швом Жоли). После этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза. И в заключение, после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика, смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда - асептического шва (чаще всего - Ламбера). После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка.

Резекция кишки

Резекцию тонкой и толстой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше. После выполнения оперативного доступа (чаще всего - срединной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции, обеспечивают изоляцию части органа, проводят ее мобилизацию, подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, формируют анастомоз, проверяют его и осуществляют выход из операции. При выполнении резекции тонкой кишки наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец». Однако при наличии факторов, затрудняющих его использование (например, существенное отличие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки), обычно формируют энтероэнтероанастомоз «бок в бок». Правосторонняя гемиколэктомия - это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). После выполнения правосторонней гемиколэктомии для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать анастомоз между подвздошной кишкой и оставшейся частью поперечной ободочной кишки (илеотрансверзоанастомоз). Его обычно формируют по типу «конец в бок» или «конец в конец». Левостороння гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. После удаления этих частей толстой кишки выполняют трансверзопроктостомию, то есть формируют анастомоз между оставшейся частью поперечной ободочной кишки и прямой кишкой. Если при левосторонней гемиколэктомии остается часть сигмовидной кишки, то для формирования анастомоза используют ее. При невозможности формирования анастомоза накладывают противоестественный задний проход. С целью обеспечения оптимальных условий для заживления кишечной раны можно сформировать временный (разгрузочный) свищ толстой кишки (колостому). Если такой свищ накладывается на слепую кишку, то этот этап операции называется «цекостомия», на поперечную ободочную - «трансверзостомия», на сигмовидную - «сигмостомия». Особенностями наложения кишечных швов на толстую кишку (при формировании анастомоза) является то, флора в ней отличается особой патогенностью, поэтому, если диаметр толстой кишки позволяет, можно использовать не только двухрядные, но и трехрядные швы. При наложении сквозных швов на стенку толстой кишки следует следить за тем, чтобы подхватить слизистую оболочку, так как края слизистой могут смещаться в стороны от краев мышечной оболочки.