Наблюдение за течением родов

Паспортные данные

1) Ф.И.О.: Тарчокова Зарета Зауровна

2) Возраст: 23.12.1984 (32 года)

3) Адрес:  г. Нальчик ул.Мальбахова,17/8

4) Профессия: бухгалтер

5) Дата поступления: 13.10.2017г в 23:30

6) Жалобы на момент поступления: на излитие околоплодных вод 30 минут назад (светлые, умеренное количество), тянущие боли внизу живота, боли в поясничной области.

7) Диагноз при поступлении: I период III срочных родов при сроке беременности 39 недель 5 дней.

 

Анамнез жизни

1) Наследственность: Tbc, сифилис, психические заболевания, многоплодные беременности, сахарный диабет, психические заболевания у себя и  родственников отрицает.

2) Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа, частые ОРВИ.

3) Переливания крови: отрицает.

4) Аллергологический анамнез: без особенностей.

5) Условия труда и быта: профессия: бухгалтер; в настоящее время не работает; проживает в благоустроенном доме, с хорошими условиями. Питание регулярное.

6)  Вредные привычки: отрицает.

 

 

Репродуктивный анамнез

1) Менструальная функция: mensis с 12 лет по 5 дней, установились сразу, безболезненные, умеренные, цикл по 28 дней. Характер менструального цикла, после начала половой жизни не изменился.

Первый день последней менструации – 09.01.17г

2) Половая функция: Начало половой жизни с 23 лет, первый брак, регистрирован, половая жизнь безболезненная. Муж здоров.

3) Гинекологический анамнез: не отягощен.

4) Генеративная  функция: беременностей - 3.

1. в 2013г – срочные роды, мальчик, 3400, жив, здоров;

2. в 2015г – срочные роды, мальчик, 3200 жив, здоров;

3. в 2017г - настоящая беременность.

 

5) Секреторная функция: без особенностей.

6) Течение настоящей беременности:  

· I триместр: токсикоз легкой ст.(2-х кратная рвота в течение дня),в 8 недель – явка в женскую консультацию.

· II триместр: угроза прерывания – стационарно лечилась в ГКБ №1 г/о 1

· III триместр: угроза прерывания – стационарно лечилась в ГКБ №1 г/о 1

На учете в женской консультации с 8нед. беременности. Общее количество посещений ЖК – 10 раз. Первое шевеление плода не помнит.

 

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Рост - 170см, вес - 73кг. Прибавка в весе в период беременности – 12 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные; пигментация и стрии отсутствуют, оволосение по женскому типу. Молочные железы симметричные, отмечается нагрубание сосков. Зрение ясное, головных болей нет. Отеки на лице, передней стенке живота, крестце и стопах отсутствуют.

 

Дыхательная система: жалоб со стороны дыхания нет.

Дыхание через нос свободное, грудная клетка нормостенического типа, без деформации. Правая и левая половины симметричные, тип дыхания преимущественно грудной, частота дыхания 18 в мин. При перкуссии легких, на симметричных участках отмечается ясный легочной звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации. Хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система: жалоб со стороны сердца и сосудов нет.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 80 в мин. Пульс 80 в минуту, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД на правой руке 120/70 мм.рт.ст. АД на левой руке 110/70мм.рт.ст. При осмотре и пальпации вен, пульсация не определяется, расширение вен грудной клетки, передней стенки живота и нижних конечностей не выявлено. Симптом "жгута и щипка" отрицательные.

 

Пищеварительная система: при осмотре язык нормальной величины и формы, чистый, влажный, слизистая полости рта бледно-розовая. Десны бледной окраски, не кровоточат, кариозных зубов нет. Живот овоидной формы, симметричный, окружность живота 96 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания, ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.Перкуссия и пальпация органов пищеварения не проведена, в связи с отказом беременной. Стул оформленный.

 

Выделительная система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено, при перкуссии симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Нейроэндокринная система: беременная правильно ориентирована во времени и пространстве, контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Настроение ровное, головных болей нет. При пальпации и осмотре щитовидная железа не увеличена в своем размере и объеме.

 

Акушерское обследование

1) Наружное акушерское обследование:

· ромб Михаэлиса составляет 12х11см, правильной формы и расположения;

· индекс Соловьева – 16 см;

· окружность живота(ОЖ) составляет 96см;

· высота дна матки(ВДМ) составляет 37см;

· предполагаемая масса плода-3500-3600гр;

· размеры таза: -d.spinarum 25 см

                                  -d.cristarum 28 см

                                  -d.trohanterica 30 см

                                  -conjugata externa 20 см;

· приемы наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому:

1. высота стояния дна матки – 37 см, у дна матки располагается тазовый конец, крупная, но менее округлая, не баллотирующая часть плода.

2. положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода – первая позиция, передний вид;

3. выше лобкового сочленения прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры баллотирующая часть – головка плода;

4. головка расположена над входом в малый таз.

· Сердцебиение плода ясное, локализовано в левом нижнем углу,

ЧСС - 140 уд.в минуту, четкое, ритмичное.

 

2) Внутреннее акушерское исследование:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище емкое, свободное, опухоли, кандиломатозные разрастания отсутствуют. Шейка матки сглажена, края толстые, растяжимые, консистенция мягкая. Зев раскрыт на 4 см, мыс не достижим. Выделяются светлые околоплодные воды.

Определение срока беременности:

· по первой явке в ЖК 39-40 недель;

· по УЗИ 39-40 недель;

· по первому шевелению плода - нет данных;

· по первому дню последней менструации - 38недель + 5дн.

Клинический диагноз:

I период III срочных родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание при сроке беременности 39 недель +5 дн.

План ведения родов: роды вести консервативно-выжидательно, с функциональной оценкой таза. Следить за общим состоянием роженицы, профилактика слабой родовой деятельности (глюкозо-витаминно-гормональный фон), следить за сердцебиением плода, профилактика внутриутробной гипоксии плода. Тщательное обезболивание и широкое применение спазмолитиков, при необходимости назначить седативные. Провести профилактику кровотечений по периодам. К родам пригласить неонатолога.

 

Второй период

00ч 40мин. Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, головной боли нет. АД 120/80мм.рт.ст., пульс 88уд.в мин хорошего наполнения и напряжения. К схваткам присоединились потуги по 50-55 сек через 1-2 мин. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, частота 148 уд.в мин.

РV: шейка сглажена, открытие маточного зева полное, головка плода на 4 плоскости, стреловидный шов в прямом размере выхода.

00ч 56мин. Роженица переведена в родзал. Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, головные боли не беспокоят, АД 120/80мм.рт.ст, пульс 88уд.в мин хорошего наполнения и напряжения. Потуги по 55-60 сек через 1мин. На момент потуг видно прорезывание головки плода. На высоте одной из потуг, произошли роды.

01ч 10мин. Родила живого доношенного мальчика. Закричал сразу.

· рост – 50см, вес – 3350г;

·  окружность головки – 33см;

· окружность грудной клетки – 30см;

Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов.

 Общее состояние женщины после рождения плода удовлетворительное, пульс 80уд.в мин, АД 120/70мм.рт.ст. Во время родов проведена профилактика по травматизации родовых путей, посредством правильного регулирования потуг и при прохождении плода. Введен окситоцин 1,0мл.

 

Продолжительность родов

1период – 5 часов 40 минут   

2 период – 20 минут

3 период – 15 минут

Общая продолжительность – 6 часов 15 минут

 

Переводной эпикриз

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет, пульс 75 уд. в мин, АД 120/70мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, живот слегка мягкий, безболезненный, матка плотная, на уровне пупка, выделения из половых путей кровянистые, система отключена через 10 мин, после родов.

Назначение:

1. перевести родильницу в послеродовое отделение;

2. диета,стол№15;

3. холод на низ живота;

4. наблюдение за характером выделений;

5. ежедневный туалет груди и родовых путей;

6. термометрия;

7. ОАК, ОАМ;

8. Sol.Glucosae 10% 10,0 в/в;

9. Sol. Calci chloridi 10% 10,0в/в;

10. Sol. Ac. ascorbinici 5% 1,0в/в;

11. вит. В1, В6 по 1,0 мл в/м;

12. ежедневный массаж молочных желез.

 

Дневник наблюдений

14.10.17г. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Жалоб нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сor-тоны ясные, ЧСС 76, АД120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная. Молочные железы мягкие, б/б, соски чистые, без трещин. Матка плотная, выделения кровянистые, умеренные. Высота стояния дна матки над лоном 12см.                                                                        

16.10.17г. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Жалоб нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сor-тоны ясные, ЧСС 78, АД120/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная. Молочные железы мягкие, б/б, соски чистые, без трещин. Матка плотная, выделения сукровичные, слизистые, умеренные. Высота стояния дна матки над лоном 6см.                                                          

17.10.17г. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Жалоб нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сor-тоны ясные, ЧСС 72, АД110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная. Молочные железы мягкие, б/б, соски чистые, без трещин, отток молока хороший. Матка плотная, выделения сукровичные, слизистые, умеренные. Высота стояния дна матки над лоном 6см.            

PV: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, длиной 3см, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка anterversioflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, плотная, б/болезненная, подвижная, своды глубокие, придатки без особенностей. Выделения слизистые, незначительные. Родильница с ребенком выписываются в удовлетворительном состоянии, под наблюдением участкового гинеколога и педиатра.

ОАК(16.10.17)

Ø эритроциты-3,9*10^12

Ø гемоглобин-112г/л

Ø ЦП-0,8

Ø СОЭ-17мм/ч

Ø лейкоциты-7,9*10^9

Ø п-2, с 70, л 20

Биохимия крови: общ.белок-64,1г/л, креатинин-84.1г/л, мочевина-5,0ммоль/л, билирубин-3,5мкмоль/л.

ОАМ(16.10.17)-цвет-с/ж, уд.вес-1016, белок-отсут, сахар-отриц, лейкоциты-1 в поле зрения, соли умеренное количество, эпителий плоский 1-2 в поле зрения.

Антитела к ВИЧ - отриц.

Кровь на RW - отриц.

УЗИ(16.10.17)- патологии не выявлено. Размеры матки соответствуют 9-10 нед

 

 

Выписной эпикриз

Тарчокова Зарета Зауровна, 32 года, поступила в Перинатальный центр 13.10.17г в 23ч 30 мин с жалобами на излитие околоплодных вод, тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в поясничную область. Роды протекали без особенностей, 14.10.17 в 01ч 10мин. Родила здорового, доношенного ребенка мужского пола, весом 3350гр, длиной 50см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Лактация не нарушена, наступила на первые сутки после родов. На 5-ые сутки роженица вместе с ребенком выписываются в удовлетворительном состоянии, под наблюдением участкового гинеколога и педиатра.

Даны рекомендации:

1. Регулярное рациональное питание. В пищевой рацион ежедневно должны входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог и изделия из него (50-100 г), мясо (200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2-2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих аллергизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, солёных блюд и др.;

2. Гигиена молочных желёз и наружных половых органов;

3. Физический и половой покой в течении 6-8 недель;

4. Наблюдение у участкового гинеколога и педиатра.

 

 

 

 

Паспортные данные

1) Ф.И.О.: Тарчокова Зарета Зауровна

2) Возраст: 23.12.1984 (32 года)

3) Адрес:  г. Нальчик ул.Мальбахова,17/8

4) Профессия: бухгалтер

5) Дата поступления: 13.10.2017г в 23:30

6) Жалобы на момент поступления: на излитие околоплодных вод 30 минут назад (светлые, умеренное количество), тянущие боли внизу живота, боли в поясничной области.

7) Диагноз при поступлении: I период III срочных родов при сроке беременности 39 недель 5 дней.

 

Анамнез жизни

1) Наследственность: Tbc, сифилис, психические заболевания, многоплодные беременности, сахарный диабет, психические заболевания у себя и  родственников отрицает.

2) Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа, частые ОРВИ.

3) Переливания крови: отрицает.

4) Аллергологический анамнез: без особенностей.

5) Условия труда и быта: профессия: бухгалтер; в настоящее время не работает; проживает в благоустроенном доме, с хорошими условиями. Питание регулярное.

6)  Вредные привычки: отрицает.

 

 

Репродуктивный анамнез

1) Менструальная функция: mensis с 12 лет по 5 дней, установились сразу, безболезненные, умеренные, цикл по 28 дней. Характер менструального цикла, после начала половой жизни не изменился.

Первый день последней менструации – 09.01.17г

2) Половая функция: Начало половой жизни с 23 лет, первый брак, регистрирован, половая жизнь безболезненная. Муж здоров.

3) Гинекологический анамнез: не отягощен.

4) Генеративная  функция: беременностей - 3.

1. в 2013г – срочные роды, мальчик, 3400, жив, здоров;

2. в 2015г – срочные роды, мальчик, 3200 жив, здоров;

3. в 2017г - настоящая беременность.

 

5) Секреторная функция: без особенностей.

6) Течение настоящей беременности:  

· I триместр: токсикоз легкой ст.(2-х кратная рвота в течение дня),в 8 недель – явка в женскую консультацию.

· II триместр: угроза прерывания – стационарно лечилась в ГКБ №1 г/о 1

· III триместр: угроза прерывания – стационарно лечилась в ГКБ №1 г/о 1

На учете в женской консультации с 8нед. беременности. Общее количество посещений ЖК – 10 раз. Первое шевеление плода не помнит.

 

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Рост - 170см, вес - 73кг. Прибавка в весе в период беременности – 12 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные; пигментация и стрии отсутствуют, оволосение по женскому типу. Молочные железы симметричные, отмечается нагрубание сосков. Зрение ясное, головных болей нет. Отеки на лице, передней стенке живота, крестце и стопах отсутствуют.

 

Дыхательная система: жалоб со стороны дыхания нет.

Дыхание через нос свободное, грудная клетка нормостенического типа, без деформации. Правая и левая половины симметричные, тип дыхания преимущественно грудной, частота дыхания 18 в мин. При перкуссии легких, на симметричных участках отмечается ясный легочной звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации. Хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система: жалоб со стороны сердца и сосудов нет.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 80 в мин. Пульс 80 в минуту, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД на правой руке 120/70 мм.рт.ст. АД на левой руке 110/70мм.рт.ст. При осмотре и пальпации вен, пульсация не определяется, расширение вен грудной клетки, передней стенки живота и нижних конечностей не выявлено. Симптом "жгута и щипка" отрицательные.

 

Пищеварительная система: при осмотре язык нормальной величины и формы, чистый, влажный, слизистая полости рта бледно-розовая. Десны бледной окраски, не кровоточат, кариозных зубов нет. Живот овоидной формы, симметричный, окружность живота 96 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания, ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.Перкуссия и пальпация органов пищеварения не проведена, в связи с отказом беременной. Стул оформленный.

 

Выделительная система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено, при перкуссии симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Нейроэндокринная система: беременная правильно ориентирована во времени и пространстве, контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Настроение ровное, головных болей нет. При пальпации и осмотре щитовидная железа не увеличена в своем размере и объеме.

 

Акушерское обследование

1) Наружное акушерское обследование:

· ромб Михаэлиса составляет 12х11см, правильной формы и расположения;

· индекс Соловьева – 16 см;

· окружность живота(ОЖ) составляет 96см;

· высота дна матки(ВДМ) составляет 37см;

· предполагаемая масса плода-3500-3600гр;

· размеры таза: -d.spinarum 25 см

                                  -d.cristarum 28 см

                                  -d.trohanterica 30 см

                                  -conjugata externa 20 см;

· приемы наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому:

1. высота стояния дна матки – 37 см, у дна матки располагается тазовый конец, крупная, но менее округлая, не баллотирующая часть плода.

2. положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода – первая позиция, передний вид;

3. выше лобкового сочленения прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры баллотирующая часть – головка плода;

4. головка расположена над входом в малый таз.

· Сердцебиение плода ясное, локализовано в левом нижнем углу,

ЧСС - 140 уд.в минуту, четкое, ритмичное.

 

2) Внутреннее акушерское исследование:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище емкое, свободное, опухоли, кандиломатозные разрастания отсутствуют. Шейка матки сглажена, края толстые, растяжимые, консистенция мягкая. Зев раскрыт на 4 см, мыс не достижим. Выделяются светлые околоплодные воды.

Определение срока беременности:

· по первой явке в ЖК 39-40 недель;

· по УЗИ 39-40 недель;

· по первому шевелению плода - нет данных;

· по первому дню последней менструации - 38недель + 5дн.

Клинический диагноз:

I период III срочных родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание при сроке беременности 39 недель +5 дн.

План ведения родов: роды вести консервативно-выжидательно, с функциональной оценкой таза. Следить за общим состоянием роженицы, профилактика слабой родовой деятельности (глюкозо-витаминно-гормональный фон), следить за сердцебиением плода, профилактика внутриутробной гипоксии плода. Тщательное обезболивание и широкое применение спазмолитиков, при необходимости назначить седативные. Провести профилактику кровотечений по периодам. К родам пригласить неонатолога.

 

Наблюдение за течением родов