Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор

_______________ А.Н. Андреев

«___»_______________2017 год

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Курс: 5

Семестр: 10

Занятие: 3

1. ТЕМА:

Дифференциальная диагностика болей в области сердца (в грудной клетке)

 

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Научиться проводить дифференциальную диагностику при болях в грудной клетке, знать и уметь проводить лечение болей в зависимости от их патогенеза.

 

 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1. Задачи занятия:

· Повторить, закрепить особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза;

· Закрепить навыки первичного опроса, физикального исследования у больного с болями в грудной клетке;

· Научиться быстро и правильно выбрать тактику ведения подобного больного, используя ограниченное, но достаточное количество лабораторно-инструментальных проб для диагностики и контроля терапии;

· Разобрать возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты);

· Усвоить показания к применению коронароангиографии, теста предсердной стимуляции;

· Знать особенности лечения болей в зависимости от их патогенеза;

· Знать и уметь провести купирование и профилактику приступов стенокардии и болевого приступа при ИМ, в т.ч. на догоспитальном этапе;

· Выбрать врачебную тактику ведения больного, алгоритм ведения больных при нестабильной стенокардии;

· Знать хирургические методы лечения (баллонная коронароангиопластика);

 

3.2. Знания, умения, навыки:

 

шифр	Содержание компетенции	Знать	Уметь	Владеть
ПК 5	Выпускник должен обладать способностью и готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания	этиологию, патогенез, клиническую картину, критерии диагностики, меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний и их современную классификацию, а также методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического профиля, современные методы лабораторного, инструментального обследования и клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов	грамотно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД), оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи, сформулировать клинический диагноз, разработать план терапевтических действий с учетом протекания болезни и ее лечения, наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средства, обосновать фармакотерапию у конкретного больного.	техникой ведения медицинской документации и общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, алгоритмом постановки предварительного и клинического диагноза, основными врачебными и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях
ПК 6	Выпускник должен обладать способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра.	понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, принципы классификации болезней; основные понятия общей нозологии.	интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз; разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения, провести реабилитационные мероприятия.	алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.
ПК 8	Выпускник должен обладать способность к определению тактики ведения больных с различными нозологическими формами.	-основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы; -ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях; -методы лечения и показания к их применению, противопоказания к их назначению, особенности их проведения.	-сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.	-правильным ведением медицинской документации; -основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой и врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ – 4.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретические

вопросы:

1. Особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза.

2. Оценка данных физикального обследования (осмотр, пальпация, ортоперкуссия и аускультация сердца)

3. Лабораторные методы исследования при дифференциальной диагностике болей в грудной клетке

4. Инструментальные методы исследования при болях в грудной клетке

5. Возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты)

6. Показания к применению коронароангиографии, теста предсердной стимуляции

7. Характеристика отдельных заболеваний при дифференциальной диагностике болей в грудной клетке

8. Кардиальный синдром Х

9. Особенности лечения болей в зависимости от их патогенеза.

10. Купирование и профилактика приступов стенокардии и болевого приступа при ИМ, в т.ч. на догоспитальном этапе..

11. Врачебная тактика, алгоритм ведения больных при нестабильной стенокардии.

12. Хирургические методы лечения (баллонная коронароангиопластика).

 

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

Законспектировать: особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза

Составить сравнительную таблицу «боли в области сердца»

Составить таблицу «лабораторные и инструментальные методы обследования при болях в области сердца»

Научиться проводить дифференциальную диагностику болей в грудной клетке на основе клинических данных и дополнительных методов исследования.

Составление алгоритмов ведения больных с болями в грудной клетке.

Ответить на контрольные вопросы.

Решить ситуационные задачи по теме.

Курация тематических больных.

На занятии обследование больного с болями в грудной клетке, выявить основные симптомы и синдромы, сформулировать и обосновать предварительный диагноз, составить план обследования больного, провести дифференциальную диагностику, сформулировать окончательный диагноз, назначить лечение.

 

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ:

 

1. КАКОЙ КЛАПАН СЕРДЦА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ В 5 ЗОНЕ АУСКУЛЬТАЦИИ (ПОД МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТКОМ ГРУДИНЫ):

A. Митральный

B. Аортальный

C. Трёхстворчатый

D. Клапан лёгочного ствола

E. Ни один из перечисленных

 

2. КАКОЙ КЛАПАН ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ НАД ВЕРХУШКОЙ СЕРДЦА:

A. Митральный

B. Аортальный

C. Трёхстворчатый

D. Клапан лёгочного ствола

E. Ни один из перечисленных

 

3.    Для стабильной стенокардии напряжения характерно следующее сочетание симптомов:

A. Боли в грудной клетке, сопровождающиеся ощущением комка в горле, возникающие на фоне психоэмоционального возбуждения

B. Боли в грудной клетке в покое, усиливающиеся при любой физической нагрузке, продолжительностью более 30 минут

C. Давящая боль за грудиной, закономерно возникающая при подъеме по лестнице, исчезающая при остановке, продолжительностью 3-5 минут

D. Колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся на высоте вдоха и при движении в плечевом поясе, исчезающая при уменьшении нагрузки

E. Чувство нехватки воздуха, нарастающее параллельно увеличению скорости ходьбы, проходящее через 20-30 минут при остановке

4. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ОКС

A. одышка

B. боли в эпигастральной области

C. потеря сознания

D. снижение зрения

E. боли за грудиной

5. ИМ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С

A. перикардитом

B. расслоением аорты

C. ТЭЛА

D. пневмотораксом

E. все ответы верны

 

6. Для лечения больного ИБС с инфарктом в анамнезе необходимо использовать:

A. Симвастатин, аспирин

B. Симвастатин, аспирин, триметазидин

C. Симвастатин, аспирин, метопролол, рамиприл, омакор

D. Метопролол, аспирин

E. Изосорбида динитрат, аспирин

 

7.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ КРИТЕРИЕМ ИНФАРКТА МИОКАРДА СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ:

A. ЛДГ

B. АСТ

C. тропонин I

D. повышение СОЭ

E. повышение лейкоцитов

 

8. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ДАЮТ ОСНОВАНИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА?

A. длительность боли более 15 минут;

B. появление страха смерти;

C. падение АД;

D. боль сильнее таковой во время предыдущих приступов

E. все перечисленное.

 

9. КАКОЙ АНАЛЬГЕТИК ЯВЛЯЕТСЯ ЭТАЛОНОМ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА?

A. промедол

B. морфин

C. кеторол

D. фентанил

E. анальгин

10. Больная 55 лет поступила в клинику по СМП с жалобами на боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс – 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Во время осмотра внезапно потеряла сознание, захрипела, отмечались тонические судороги, дыхание отсутствует, пульс не определяется. На ЭКГ – волнообразная кривая. Рекомендуемая терапия:

A. введение норадреналина;

B. введение адреналигна и хлористого кальция внутрисердечно;

C. электроимпульсная терапия;

D. эндокардиальная электростимуляция;

E. непрямой массаж сердца.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ

 

    Больной Р., 52 лет, директор фирмы, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на сильные боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, возникающие при физической нагрузке (подъём по лестнице), сопровождающиеся одышкой, чувством нехватки воздуха.

Из анамнеза: в течение 5 лет периодически регистрируется малосимптомное повышение АД до 160/100; загрудинные боли беспокоят в течение нескольких месяцев, раньше за медицинской помощью не обращался, но т.к. боли сохранялись, плохо переносил любые нагрузки, обратился в поликлинику, был направлен в стационар для обследования и лечения.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 174 см. Вес = 91 кг. Кожа влажная, чистая. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент II тона втором межреберье справа от грудины. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10 (1) ´ 8 ´ 7 см. Селезенка: (0)5 ´ 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Небольшие отеки нижних третей голеней.

     Результаты стационарного обследования

     ОАК: Эритр. = 4,8´10¹²/л, Нb = 169 г/л, ЦП = 1,0. Лейкоциты = 7,9 ´10⁹/л: эоз. = 3%, пал. = 3%, сегм. = 63%, лимф. = 23%, моноц. = 8%. СОЭ = 12 мм/час

ОАМ: желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок 0,1 г/л, сахар - отр., лейкоциты = 2-3 в поле зрения, эритр.- нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, 88 в 1 мин. R_I >R_II>R_III; R_V6>R_V4, R_V3 = S_V3 , высокая амплитуда R_I,R_V6.

Биохимические исследования крови: сахар = 6,2 ммоль/л, амилаза = 14 г/час-л, креатинин = 100 мкмоль/л, билирубин = 16 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,32/0,28 ммоль/час-л. Калий = 4,9 ммоль/л, общий холестерин = 6,2 ммоль/л. Общий белок = 78 г/л: альбумины = 58%, глобулины = 42% (α1 = 4,2%, α2 = 8,4%, β = 12,1 %, γ = 17,3%). СРБ - отр. АСЛО - отр.

Скорость клубочковой фильтрации: 120 мл/мин

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 78%.

 

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Результаты обследования

ОАК: Эритр.= 4,7 х 10¹²/л. Нb = 136 г/л, Цв. пок. = 0,87. Лейкоциты = 8,0 х 10⁹/л: баз. – 1%, эоз. – 2%, палоч. – 3%, сегм. – 71%, лимфоциты – 17%, моноциты – 6%. СОЭ = 12 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1020, реакция – кислая. Белок – не обнаружен. Сахар – отрицат. Лейкоциты = 1–2 в п/зр. Эпителий плоский = 3– 4 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин., в отведениях I, III, аVF, V₃–V₆ подъём сегмента SТ на 3 мм., Q = 0,04 сек..

    Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, синусы свободны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимические исследования крови: Амилаза = 20 г/ч•л. Сахар = 5,6 ммоль/л. Креатинин = 78 мкмоль/ л. Билирубин = 10,5 мкмоль/л. АСТ = 52 ед, АЛТ = 68 ед.

 

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Основная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / М-во образования и науки РФ; под ред.: В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 768 с.: ил. (Шифр 616/М165-362662)

8.2. Дополнительная

3. Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. Гриф УМО по медицинскому образованию под редакцией Черкасовой Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Сыркин А.Л.Острый коронарный синдром: учебное пособие / А. Л. Сыркин, Н.А. Новикова, С. А. Терехин. - М.: Мед. информ. агентство, 2010. -440 с.: ил. 616.1 С952

5. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: учебное пособие / [В. Н. Ослопов [и др.]]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 624 с.: ил. (616.1И725)

6. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: Учебное пособие / Л. И. Дворецкий, А. А. Михайлов [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 160 с.: ил. (Шифр 616/В608-932341)

7. Юзбашев З.Ю. Аускультация сердца: новые возможности старого метода: учебное пособие / З. Ю. Юзбашев. - Москва: МИА, 2012. - 208 с.: ил.    616.1 Ю20

8. Карпов Ю.А.Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2012. - 272 с.: ил. 616.1 К265

8.3. Электронные ресурсы:

· Беленков Ю.Н. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний [Электронный ресурс]: электронное издание / Ю. Н. Беленков, С. Н. Терновой.- Версия 1.1. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв (616.1 Б431)

· www.cardiosite.ru www.medscape.com

· www.consilium-medicum.com

 

Методические рекомендации разработаны доцентом к.м.н. А.В. Акимовой, обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии 29.08.2017г.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор

_______________ А.Н. Андреев

«___»_______________2017 год

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Курс: 5

Семестр: 10

Занятие: 3

1. ТЕМА:

Дифференциальная диагностика болей в области сердца (в грудной клетке)

 

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Научиться проводить дифференциальную диагностику при болях в грудной клетке, знать и уметь проводить лечение болей в зависимости от их патогенеза.

 

 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1. Задачи занятия:

· Повторить, закрепить особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза;

· Закрепить навыки первичного опроса, физикального исследования у больного с болями в грудной клетке;

· Научиться быстро и правильно выбрать тактику ведения подобного больного, используя ограниченное, но достаточное количество лабораторно-инструментальных проб для диагностики и контроля терапии;

· Разобрать возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты);

· Усвоить показания к применению коронароангиографии, теста предсердной стимуляции;

· Знать особенности лечения болей в зависимости от их патогенеза;

· Знать и уметь провести купирование и профилактику приступов стенокардии и болевого приступа при ИМ, в т.ч. на догоспитальном этапе;

· Выбрать врачебную тактику ведения больного, алгоритм ведения больных при нестабильной стенокардии;

· Знать хирургические методы лечения (баллонная коронароангиопластика);

 

3.2. Знания, умения, навыки:

 

шифр	Содержание компетенции	Знать	Уметь	Владеть
ПК 5	Выпускник должен обладать способностью и готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания	этиологию, патогенез, клиническую картину, критерии диагностики, меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний и их современную классификацию, а также методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического профиля, современные методы лабораторного, инструментального обследования и клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов	грамотно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД), оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи, сформулировать клинический диагноз, разработать план терапевтических действий с учетом протекания болезни и ее лечения, наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средства, обосновать фармакотерапию у конкретного больного.	техникой ведения медицинской документации и общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, алгоритмом постановки предварительного и клинического диагноза, основными врачебными и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях
ПК 6	Выпускник должен обладать способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра.	понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, принципы классификации болезней; основные понятия общей нозологии.	интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз; разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения, провести реабилитационные мероприятия.	алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.
ПК 8	Выпускник должен обладать способность к определению тактики ведения больных с различными нозологическими формами.	-основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы; -ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях; -методы лечения и показания к их применению, противопоказания к их назначению, особенности их проведения.	-сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.	-правильным ведением медицинской документации; -основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой и врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ – 4.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретические

вопросы:

1. Особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза.

2. Оценка данных физикального обследования (осмотр, пальпация, ортоперкуссия и аускультация сердца)

3. Лабораторные методы исследования при дифференциальной диагностике болей в грудной клетке

4. Инструментальные методы исследования при болях в грудной клетке

5. Возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты)

6. Показания к применению коронароангиографии, теста предсердной стимуляции

7. Характеристика отдельных заболеваний при дифференциальной диагностике болей в грудной клетке

8. Кардиальный синдром Х

9. Особенности лечения болей в зависимости от их патогенеза.

10. Купирование и профилактика приступов стенокардии и болевого приступа при ИМ, в т.ч. на догоспитальном этапе..

11. Врачебная тактика, алгоритм ведения больных при нестабильной стенокардии.

12. Хирургические методы лечения (баллонная коронароангиопластика).

 

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

Законспектировать: особенности болей коронарогенного и некоронарогенного (в т.ч. экстракардиального) генеза

Составить сравнительную таблицу «боли в области сердца»

Составить таблицу «лабораторные и инструментальные методы обследования при болях в области сердца»

Научиться проводить дифференциальную диагностику болей в грудной клетке на основе клинических данных и дополнительных методов исследования.

Составление алгоритмов ведения больных с болями в грудной клетке.

Ответить на контрольные вопросы.

Решить ситуационные задачи по теме.

Курация тематических больных.

На занятии обследование больного с болями в грудной клетке, выявить основные симптомы и синдромы, сформулировать и обосновать предварительный диагноз, составить план обследования больного, провести дифференциальную диагностику, сформулировать окончательный диагноз, назначить лечение.

 

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ:

 

1. КАКОЙ КЛАПАН СЕРДЦА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ В 5 ЗОНЕ АУСКУЛЬТАЦИИ (ПОД МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТКОМ ГРУДИНЫ):

A. Митральный

B. Аортальный

C. Трёхстворчатый

D. Клапан лёгочного ствола

E. Ни один из перечисленных

 

2. КАКОЙ КЛАПАН ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ НАД ВЕРХУШКОЙ СЕРДЦА:

A. Митральный

B. Аортальный

C. Трёхстворчатый

D. Клапан лёгочного ствола

E. Ни один из перечисленных

 

3.    Для стабильной стенокардии напряжения характерно следующее сочетание симптомов:

A. Боли в грудной клетке, сопровождающиеся ощущением комка в горле, возникающие на фоне психоэмоционального возбуждения

B. Боли в грудной клетке в покое, усиливающиеся при любой физической нагрузке, продолжительностью более 30 минут

C. Давящая боль за грудиной, закономерно возникающая при подъеме по лестнице, исчезающая при остановке, продолжительностью 3-5 минут

D. Колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся на высоте вдоха и при движении в плечевом поясе, исчезающая при уменьшении нагрузки

E. Чувство нехватки воздуха, нарастающее параллельно увеличению скорости ходьбы, проходящее через 20-30 минут при остановке

4. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ОКС

A. одышка

B. боли в эпигастральной области

C. потеря сознания

D. снижение зрения

E. боли за грудиной

5. ИМ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С

A. перикардитом

B. расслоением аорты

C. ТЭЛА

D. пневмотораксом

E. все ответы верны

 

6. Для лечения больного ИБС с инфарктом в анамнезе необходимо использовать:

A. Симвастатин, аспирин

B. Симвастатин, аспирин, триметазидин

C. Симвастатин, аспирин, метопролол, рамиприл, омакор

D. Метопролол, аспирин

E. Изосорбида динитрат, аспирин

 

7.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ КРИТЕРИЕМ ИНФАРКТА МИОКАРДА СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ:

A. ЛДГ

B. АСТ

C. тропонин I

D. повышение СОЭ

E. повышение лейкоцитов

 

8. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ДАЮТ ОСНОВАНИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА?

A. длительность боли более 15 минут;

B. появление страха смерти;

C. падение АД;

D. боль сильнее таковой во время предыдущих приступов

E. все перечисленное.

 

9. КАКОЙ АНАЛЬГЕТИК ЯВЛЯЕТСЯ ЭТАЛОНОМ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА?

A. промедол

B. морфин

C. кеторол

D. фентанил

E. анальгин

10. Больная 55 лет поступила в клинику по СМП с жалобами на боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс – 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Во время осмотра внезапно потеряла сознание, захрипела, отмечались тонические судороги, дыхание отсутствует, пульс не определяется. На ЭКГ – волнообразная кривая. Рекомендуемая терапия:

A. введение норадреналина;

B. введение адреналигна и хлористого кальция внутрисердечно;

C. электроимпульсная терапия;

D. эндокардиальная электростимуляция;

E. непрямой массаж сердца.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ

 

    Больной Р., 52 лет, директор фирмы, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на сильные боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, возникающие при физической нагрузке (подъём по лестнице), сопровождающиеся одышкой, чувством нехватки воздуха.

Из анамнеза: в течение 5 лет периодически регистрируется малосимптомное повышение АД до 160/100; загрудинные боли беспокоят в течение нескольких месяцев, раньше за медицинской помощью не обращался, но т.к. боли сохранялись, плохо переносил любые нагрузки, обратился в поликлинику, был направлен в стационар для обследования и лечения.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 174 см. Вес = 91 кг. Кожа влажная, чистая. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент II тона втором межреберье справа от грудины. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10 (1) ´ 8 ´ 7 см. Селезенка: (0)5 ´ 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Небольшие отеки нижних третей голеней.

     Результаты стационарного обследования

     ОАК: Эритр. = 4,8´10¹²/л, Нb = 169 г/л, ЦП = 1,0. Лейкоциты = 7,9 ´10⁹/л: эоз. = 3%, пал. = 3%, сегм. = 63%, лимф. = 23%, моноц. = 8%. СОЭ = 12 мм/час

ОАМ: желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок 0,1 г/л, сахар - отр., лейкоциты = 2-3 в поле зрения, эритр.- нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, 88 в 1 мин. R_I >R_II>R_III; R_V6>R_V4, R_V3 = S_V3 , высокая амплитуда R_I,R_V6.

Биохимические исследования крови: сахар = 6,2 ммоль/л, амилаза = 14 г/час-л, креатинин = 100 мкмоль/л, билирубин = 16 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,32/0,28 ммоль/час-л. Калий = 4,9 ммоль/л, общий холестерин = 6,2 ммоль/л. Общий белок = 78 г/л: альбумины = 58%, глобулины = 42% (α1 = 4,2%, α2 = 8,4%, β = 12,1 %, γ = 17,3%). СРБ - отр. АСЛО - отр.

Скорость клубочковой фильтрации: 120 мл/мин

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 78%.

 

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?