Тема: Обследование беременных с поздними сроками беременности.

Практического занятия № 4

на тему: Обследование беременных с поздними сроками беременности.

 

для курсантов и студентов 4, 5 курсов факультетов подготовки врачей

дисциплина: акушерство и гинекология

специальность: Лечебное дело

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол № 66

дата утверждения 6/17/2014

 

Уточнено (дополнено): «_____»_____________ 20… … г.

протокол № ……

_____________

 (подпись)

 

Санкт-Петербург

2014 г.

 

Тема: Обследование беременных с поздними сроками беременности.

Контингент обучаемых: учебные группы курсантов, студентов 4-5 курсов факультета подготовки врачей.

Учебные и воспитательные цели.

Цель занятия:

Научить курсантов и студентов методам обследования беременных в поздние сроки беременности и методам диагностики состояния плода.

Учебно-целевые задачи.

Частные цели занятия:

В ходе проведения занятия и самостоятельной подготовки по изучаемой теме обучаемые должны:

знать:

- периодичность и задачи обследования во второй половине беременности

- объем и методы обследования беременных с поздними сроками;

- методы диагностики состояния внутриутробного плода.

- критерии степени зрелости шейки матки.

уметь:

-  по данным анамнеза, клинических и лабораторных исследований установить срок беременности;

- определить предполагаемую дату родов;

- использовать методы пельвиометрии, наружные приемы пальпации;

- определить предполагаемую массу плода;

- оценить состояние плода по данным КТГ.

быть ознакомлены:

- с современными методами пельвиометрии (КТ, МРТ);

- с методами диагностики состояния плода: фето-плацентарной системы, биохимическими показателями, фетометрии, плацентографии;

- с возможностями допплерометрического исследования.

Воспитательные цели.

У обучаемых формируются задачи естественнонаучного мировоззрения, норм врачебной этики и деонтологии, самостоятельности и ответственности в профессиональной деятельности, на основе общечеловеческих ценностей и здорового образа жизни.

Учебное время: 4 часа, 1 занятие.

Учебно-материальное обеспечение:

- клиническая и лабораторная база: дородовое и родильное отделение клиники акушерства и гинекологии или родильного дома;

- беременные;

- тематические классы, стенды, витрины;

- акушерский фантом;

- модель таза женского;

- тазомер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп;

- диспансерные карты беременных, истории родов;

- ситуационные задачи по теме занятия;

- технические средства обучения.

- литература:

	А) основная:
1.	Айламазян Э.К Акушерство.Учебник.С-Пб.-Спец. Литература,-2011г,-528с.
2.	Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии. Под ред. Ю.В. Цвелева, В.Г. Абашина.-С-Пб.,-2007г.-633с.
3.	Тихонова Т.К. и соавт. Иллюстрированные конспекты лекций по акушерству. Учебное пособие для медицинских вузов. СПб. Фолиант. 2011г.
	Б) дополнительная:
4.	Абрамченко В.В. Классическое акушерство. 2-том. СПб. «НОРДМЕДИЗДАТ».2008г.
5.	Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Айламазян Э.К. Изд. «ГЭОТАР-Медиа». 2012г.
6.	Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н., Сопель В.В. - Акушерство: Фантомный курс.- Киев «Книга плюс»-2002г.-с. 38-55.

План проведения занятий и расчет учебного времени

№ п/п	Виды и формы занятий и учебные вопросы	Время (мин)
1.	Самостоятельная работа (подготовка к занятию)	90

Практическое занятие

2 Введение ≈5 3 Контроль исходного уровня знаний ≈30 4 Контроль усвоения обучаемыми основных этапов ориентированной основы действий ≈10 5 Курация беременных. ≈45 6 Обход и клинический разбор ≈45 7 Решение ситуационных задач ≈40 8 Подведение итогов ≈5

Частная методика преподавания:

1. Заслушивание реферативных сообщений на темы:

a. «Роль К.М.Фигернова в изучении поздних сроков беременности».

b. «Биофизический профиль плода, его значение в прогнозе беременности»

2. Фантомный курс: «Обследование беременных с поздними сроками (приемы Лелпольда-Левицкого)».

3. Курация беременных.

4. Работа в малых группах с посещением:

a. приема беременной акушером-гинекологом в ЖК;

b. кабинета УЗ диагностики

5. Разбор ситуационных задач по теме занятия.

6. Ролевая игра на тему «Анализ степени зрелости родовых путей».

 

Содержание и методика проведения занятия.

Введение.

 

Цель обследования  – постановка диагноза: по данным срока гестации, функциональной оценки таза, наружного акушерского обследования-приемы Леопольда-Левицкого, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота (предполагаемой массы плода), аускультация плода. Что дает возможность уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной и оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту, а также по совокупности комплексной оценке состояния плода (КТГ и УЗИ) определить тактику ведения и сроков родоразрешения.

     

 При этом необходимо учитывать следующие факторы.

· Состояние здоровья женщины.

· Физиологическое течение беременности.

· Срок гестации.

· Нормальные размеры и формы таза женщины.

· Нормальные размеры плода.

· Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

Расположение плода в матке.

Для определения расположения плода в матке во время беременности и в родах используются следующие акушерские термины: членорасположение плода, положение, позиция, вид и предлежание плода.

Членорасположением называется отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологическим является сгибательное членорасположение плода: головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи; ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голе­ностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму и занимает в по­лости матки наименьшее место. Разгибательное членорасположение является отклонением от физиологического и в некоторых случа­ях приводит к патологическому течению родов.

Неинвазивные методы

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Oни позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также особенностей анатомического строения матки;

2) при сроке беременности 16—18 нед с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

3) при сроке 32—35 нед с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 4—5 нед, при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизи­тельно 0,7 см и к 10 нед оно заполняет всю полость матки. К 7 нед беременности у большинства беременных при исследовании в полости плод­ного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуали­зация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в 1 триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае, если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.

Ценные сведения о состоянии плода могут быть получены на основании определения краниоцеребрального индекса (отношения БПР головки плода к поперечному размеру грудной клетки). При гипотрофии плода индекс обычно превышает 1.

Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки (двурогая матка, наличие перегородки в матке), а также опухолей матки и придатков.

При внутриутробной гибели плода при УЗИ отмечается выраженное уменьшение количества околоплодных вод, вплоть до почти полного их отсутствия. Контуры туловища и головки плода становятся нечеткими и деформированными. В ряде случаев наблюдается двойной контур головки, не удается визуализация внутренних органов и структур головного мозга. Наблюдается несоответствие между БПР головки, средним диаметром грудной клетки и живота плода и сроком беременности.

Несоответствие размеров головки плода предполагаемому сроку беременности, в то время как размеры туловища остаются в пределах нормы, свидетельствует о микроцефалии. При гидроцефалии БПР головки нередко превышает абсолютные значения для данного срока беременности, желудочки и рога мозга расширены. При анэнцефалии головка плода либо вообще не выявляется, либо на эхограмме определяются некоторые ее плотные структуры, соответствующие основанию черепа.

При отечной форме гемолитической болезни, обусловленной резус-несовместимостью, выявляется двойной контур головки и живота, что вызвано скоплением жидкости между кожей головки и костями черепа, а также в подкожной жировой клетчатке туловища. Также возможно увеличение живота вследствие скопления асцитической жидкости между органами брюшной полости, на фоне кото­рой четко визуализируется увеличенная в размерах печень.

Большое количество жидкости между плодом и стенкой матки беременной бывает при полигидроамнионе (многоводии). При маловодии в полости матки резко уменьшается количество пространств, свободных от эхоструктур. Маловодием могут сопровождаться следующие состояния: внутриутробная задержка роста плода, пороки развития мочевыделительной системы, разрыв плодных оболочек, переношенная беременность.

При УЗИ плаценты определяют ее толщину, локализацию и степень зрелости. Толщина плаценты линейно увеличивается до 32 недель беременности, затем она может уменьшаться. В норме толщина плаценты в среднем 3,15 см. Если толщина плаценты превышает 4 см, необходимо исключить ряд заболеваний: диабет у беременной, сифилис, эритробластоз плода.

     С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография(КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил

из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта.

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специаль­ными ремнями: ультразвуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик — в области дна матки.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла «активность — покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе «активности» плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд./мин);

2) вариабельность сердечного ритма плода; различают мгновенную вариабельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение; величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме — 10—30 уд./мин);

3) миокардиальный рефлекс — увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд./мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма — благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода (нестрессовый тест — НСТ).

Тест считается отрицательным (реактивным, нормальным), если в течение 30 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд./мин и продолжительностью не менее 15 с. Если 3 акцелерации регистрируются за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80—99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного.

Тест считается положительным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд./мин или в течение 30 мин их меньше 3. Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелерации на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявля­ющейся урежением сердцебиений.

При ареактивном тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5—10 мин.

       Прогностическая ценность НСТ может быть повышена при ком­плексной оценке КТГ по шкале Н. Krebs и соавт. (1978). По каждому параметру КТГ в зависимости от наличия или отсутствия небла­гоприятных признаков проводится оценка от 0 до 2 баллов (табл. 3). Прогностические критерии следующие: физиологические — при оценке 9—12 баллов (реактивный тест) и патологические — при оценке 0—8 баллов (ареактивный тест).

       У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможнос­тей в процессе КТГ применяют функциональные пробы. Широкое распространение получили следующие функциональные пробы

Термическая проба заключается в определении сердечной деятельности плода после термического воздействия (холода или тепла) на кожу беременной. В норме при проведении холодовой пробы (пузырь со льдом) наблюдается уменьшение ЧСС на 8—10 уд./мин.

Проба с задержкой дыхания на выдохе приводит к увеличению ЧСС плода на 8—10 уд./мин.

Кислородный тест основан на определении сердцебиения и движений плода после вдыхания беременной кислорода. Замедление сердцебиения плода и уменьшение его двигательной активности в ответ на вдыхание кислорода свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей плода и нарушении его состояния.

Проба с физической нагрузкой вызывает учащение сердечных сокращений плода на 10—15 уд./мин.

Если состояние плода нарушено, реакции при выполнении указанных функциональных проб отличаются от нормальных, извращены или вовсе отсутствуют.

Звуковая стимуляция плода через переднюю брюшную стенку матери частотой 2000-3000 Гц, продолжительностью 5 с и силой 80—110 дБ приводит к ответной реакции в виде акцелераций ЧСС при нор­мальном состоянии плода. При гипоксии плода ответная реакция ЧСС плода на звуковой раздражитель отсутствует. Учащение сердцебиения при акустической стимуляции связано с интенсификацией движений плода.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагно­стический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Заключение

Преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовки курсантов/студентов к занятию по разобранной теме, объявляет тему следующего занятия – «Индукция родовой деятельности. Роль различных факторов матери и плода в развитии родовой деятельности».

 

Ассистент кафедры …………………… Д.И.ВАРФОЛОМЕЕВ

«………» …………….2014 г.

 

Приложения к методической разработке:

Приложение 1

 

  Шкала оценки стрессового теста  (по Fischer W. и соавт., 1976)

Параметры КТ

Баллы

  0 1 2 Базальный ритм уд./мин <100 >180 100-119 161-180 120-160 Вариабельность: амплитуда, уд./мин частота в 1 мин <3 <3 3-5; >25 3-6 6-12 >6 Акцелерации за 30 мин 0 Периодические, 1-4 спорадические 5 и более спорадичес­ких Децелерации за 30 мин dip II, тяжелые dip III, атипичные Легкие dip III Средней степени тяжести. 0 dip I   dip III dip III dip 0

 

Приложение 2

Баллы

  0 1 2 БЧСС, уд./мин <100 или >180 100-119 или 161-180 120-160 Вариабельность: амплитуда осцилляции <5 5-9 или 25 10-25 Частота осцилляции в 1 мин <3 3-6 >6 Число акцелераций за 30 мин 0 Периодические или спорадические (1-4) Спорадические >5 Децелерации Повторяющиеся поздние или выраженные вариабел ьные Вариабельные или единичные поздние Отсутствуют или ранние Число шевелений плода за 30 мин 0 1-4 >5

 

Практического занятия № 4

на тему: Обследование беременных с поздними сроками беременности.

 

для курсантов и студентов 4, 5 курсов факультетов подготовки врачей

дисциплина: акушерство и гинекология

специальность: Лечебное дело

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол № 66

дата утверждения 6/17/2014

 

Уточнено (дополнено): «_____»_____________ 20… … г.

протокол № ……

_____________

 (подпись)

 

Санкт-Петербург

2014 г.

 

Тема: Обследование беременных с поздними сроками беременности.

Контингент обучаемых: учебные группы курсантов, студентов 4-5 курсов факультета подготовки врачей.