Антитромботическое лечение у больных ФП/ТП, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам.

• В случае назначения тройной антитромботической терапии рекомендовано оценить риски тромбоэмболических осложнений и кровотечений. [9,14]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии: Празугрел и тикагрелор в составе тройной терапии не изучены, и поэтому в составе тройной терапии рекомендован только клопидогрел**. С целью защиты желудка при назначении тройной терапии разумно использовать ингибиторы протонного насоса. Алгоритмы режимов антитромботической терапии у больных ФП в случае возникновения ОКС и при плановом ЧКВ представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б10 и Б11.

• У больных ФП и ТП с риском развития инсульта и стабильной ИБС, перенесших плановое ЧКВ, тройную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано назначить в течение, как минимум, 1-го месяца после процедуры. [9,14]

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности В)

Комментарии: Алгоритмы режимов антитромботической терапии у больных ФП в случае возникновения ОКС и при плановом ЧКВ представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б10 и Б11.

• У больных ФП и ТП с риском развития инсульта и ОКС, подвергнутых ЧКВ, тройную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано продлить до 6 месяцев после ЧКВ.

Класс рекомендаций IIа (уровень доказанности С)

Комментарии: Алгоритмы режимов антитромботической терапии у больных ФП в случае возникновения ОКС и при плановом ЧКВ представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б10 и Б11.

• У больных ФП и ТП с риском инсульта, переживших ОКС и лечившихся консервативно, двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт и ацетилсалициловая кислота** или клопидогрел**) рекомендовано назначить на срок до 12 месяцев.

Класс рекомендаций IIа (уровень доказанности С)

• Для определения длительности комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) рекомендовано оценивать баланс между риском повторных коронарных событий и риском кровотечений. [9,14]

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности В)

• Больным с очень высоким риском кровотечения двойная терапия (пероральным антикоагулянтом и клопидогрелом** 75 мг в сутки) может быть рекомендована как альтернатива начальной тройной антитромботической терапии. [9,15,43]

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности В)

Хирургическое лечение для профилактики тромботических осложнений

• Иссечение или изоляцию ушка левого предсердия с целью профилактики ИИ можно рекомендовать в отдельных случаях у пациентов с ФП, подвергаемых операции на сердце. [9,14]

Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности B)

• Иссечение или изоляцию ушка левого предсердия с целью профилактики ИИ можно рекомендовать в отдельных случаях у пациентов с ФП/ТП, подвергаемых торакоскопическим вмешательствам по поводу аритмии. [9,14]

Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности B)

• Установку окклюдера в ушко левого предсердия с целью профилактики инсульта у пациентов ФП можно рекомендовать отдельным пациентам при наличии противопоказаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами (например, жизнеугрожающее кровотечение из неустранимого источника в анамнезе). [9,14,39]

Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности В)

• Больным ФП, имеющим факторы риска инсульта, перенесшим процедуру хирургического иссечения или окклюзию ушка левого предсердия, рекомендовано продолжение терапии антикоагулянтами. [9,14]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Реабилитация

• Программу реабилитации больных ФП и ТП рекомендовано проводить в зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: Реабилитации больных с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий прежде всего определяется тяжестью основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличием осложнений (тромбоэмболических, геморрагических и др.).

• После проведения катетерной аблации ФП или ТП рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение 1 недели.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: При отсутствии осложнений вмешательства проведения проведение специальных реабилитационных мероприятий не требуется. В случаях возникновения любых осложнений после катетерной аблации, в том числе отсроченных, рекомендована скорейшая госпитализация в специализированный кардиологический или кардиохирургический стационар для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Профилактика

• Программу диспансерного наблюдения больных ФП и ТП рекомендовано проводить индивидуально в зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: Больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий, которым проводится профилактическая антиаритмическая или урежающая ритм терапия должны пожизненно наблюдаться у врача-кардиолога с периодичностью визитов к врачу не реже 2 раз в год, и дополнительно при ухудшении состояния. Больные ФП/ТП после неосложнённой катетерной аблации и хирургического лечения (операции «Лабиринт»/«мини-Лабиринт») должны проходить медицинские осмотры у врача-кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению дважды в течение первых 6 месяцев наблюдения, далее - 1-2 раза в год. Больные с ФП/ТП после осложнённой катетерной аблации или хирургического вмешательства требуют более тщательного диспансерного наблюдения у врача-кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / специалиста по эндоваскулярной диагностике и лечению, кратность которого определяется характером осложнения.

Вне зависимости от выбранной стратегии лечения больные ФП/ТП нуждаются в индивидуальной оценке риска развития тробоэмболических (ТЭ) осложнений. Подход к ведению пациентов с ТП аналогичен таковому для больных ФП и основывается на учёте всех сопутствующих факторов риска ТЭ (см. раздел 3.3.)

• Больным с впервые выявленными ФП и, особенно, ТП рекомендовано проведение комплексного обследования для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других потенциальных этиологических факторов аритмии.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: Фибрилляция и/или трепетание предсердий, за исключением случаев их возникновения у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, не относится к угрожающим жизни аритмиям. Тем не менее, наличие этих нарушений ритма сердца может быть одним из первых проявлений клинически значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и экстракардиальной патологии, что требует проведения им комплекса диагностических исследований (амбулаторно или стационарно).

Большое значение имеет осознание больными ФП и ТП важности ведения здорового образа жизни и модификации факторов риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, поддержание умеренной физической активности, регулярное выполнение физических упражнений, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела, лечение апноэ сна, гормональных нарушений, коррекция уровня электролитов крови и др.).

• При плановых амбулаторных визитах к врачу рекомендовано обследование больных ФП/ТП, включающее в себя проведение ЭКГ в 12 отведениях, а также контроль общего и биохимического анализов крови, проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ, а также анализов крови на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в год.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: При ухудшении состояния (в случае рецидивирования симптоматической аритмии, ухудшения переносимости хронически существующих аритмий, при снижении работоспособности/ переносимости физических нагрузок, а также в случаях выявления признаков прогрессирования основного заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне проводимого лечения) больным показана внеочередная консультация врача-кардиолога для решения вопроса о целесообразности госпитализации в специализированный кардиологический / кардио-хирургический стационар для проведения обследования и лечения.

• Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель. [9].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

Комментарий: Целевые значения МНО для больных, получающих монотерапию АВК 2,0-3,0. Целевые значения МНО для больных с искусственными клапанами сердца определяются типом установленного протеза и факторами риска инсульта и в большинстве случаев составляют 2,5-3,5. Целевые значения МНО для больных, получающих сочетание АВК и антиагрегантов составляют 2,0-2,5.

• При терапии АВК рекомендовано стремиться к достижению целевых значений МНО 2,0-3,0. [9,14]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии: Показатель TTR, отражающий долю (%) измерений МНО, попавших в терапевтический диапазон, должен составлять не менее 70%. С целью прогнозирования возможности удержания МНО в терапевтическом диапазоне предложен индекс SAMeT₂R_2, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Г3 [23].

• У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев) [9,14]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии: Хроническая болезнь почек (ХБП) является одновременно фактором риска инсульта и кровотечений [37, 38]. При наличии показаний антикоагулянты могут быть использованы у больных со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 15 мл/мин. Новые пероральные антикоагулянты не изучены в специально спланированных РКИ у больных, находящихся на хроническом диализе, как, впрочем, и АВК. Имеющиеся результаты анализа популяционных баз данных разных стран указывают на возможность применения варфарина** у диализных пациентов.