Диспансерное н аблюдение за пациентами

После окончания специального лечения в течение первого года больные наблюдаются каждые 3 месяца, на втором году — 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год пожизненно. Наблюдение осуществляется в областных и межрайонных онкологических диспансерах по месту жительства.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом (ежегодный осмотр гинекологом особенно необходим женщинам в состоянии менопаузы, принимающим тамоксифен), УЗИ молочной железы. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняют 1 раз в год.

При органосохраняющем лечении один раз в 2 года выполняется двусторонняя маммография, после мастэктомии один раз в 2 года выполняется маммографическое исследование противоположной молочной железы. УЗИ органов брюшной полости и малого таза выполняется 1 раз в 6 месяцев (первые два года), затем 1 раз в год. Сцинтиграфия костей скелета выполняется 1 раз в 2 года.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения оценивают по 5-летней выживаемости. Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIа — у 90 %, IIb — у 80 %, IIIа — у 87 %, IIIb — у 67 % больных (В. П. Демидов, 2000).

Р АК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН

Частота составляет менее 1 % от рака молочной железы у женщин. У мужчин рак молочной железы развивается более медленно. Опухоль располагается субареолярно и, как правило, редко достигает больших размеров. Средний возраст больных — около 60 лет. Имеются сообщения о семейном генезе заболевания. Этиологическими факторами могут быть предшествующее облучение, гиперэстрогенизм, синдром Клайнфелтера. Четкая связь между гинекомастией и раком молочной железы не доказана. Основная масса опухолей представлена внутрипротоковым раком. Рецепторы эстрогена выявляются в 84 % опухолей. Многие мужчины не предполагают, что у них рак, и поздно обращаются к врачу, когда опухоль прорастает кожу и изъязвляется или наблюдается инфильтрация грудной стенки. Недостаточная онкологическая настороженность врачей при первичном обращении может привести к диагностическим ошибкам.

У мужчин рак грудной железы лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Пациентам с гормоночувствительными опухолями рекомендован в адъювантном режиме тамоксифен по 20 мг в течение 5 лет.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Женщина 25-ти лет жалуется на наличие опухолевидного образования в левой подмышечной области, которое перед месячными становится более плотным и слегка болезненным. Заметила его около 7 лет назад, но к врачу не обращалась.

Объективно: образование округлой формы диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, дольчатое.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

Задача 2. Пациентка 33-х лет жалуется на покраснение, утолщение соска, наличие на нем «корок». Заметила это 3 месяца назад. Лечилась самостоятельно мазями. Ввиду неэффективности лечения обратилась к хирургу. При осмотре сосок и часть ореолы покрыты мокнущими корочками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотный на ощупь. Молочные железы мягкие, дольчатые. Лимфатические узлы не определяются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

Задача 3. Пациентка 52-х лет обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на выделение крови из соска при надавливании на него. Месяц назад заметила на бюстгальтере в зоне прилегания соска бурые пятна. В анамнезе две беременности, которые закончились абортами. В настоящее время менопауза. Объективно: при осмотре молочная железа обычной формы, пальпаторно мягкая. При надавливании на нижневнутренний квадрант ближе к соску появляются кровянистые выделения из соска.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?

 

Задача 4. Женщина 35-ти лет обратилась к хирургу по поводу появления уплотнения в левой молочной железе и покраснения кожи над ним. Три года назад были роды, лактации нет два года. Объективно: правая молочная железа не изменена. Левая молочная железа увеличена, плотная, гиперемирована, болезненна при пальпации. Хорошо пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы в левой подмышечной области. Температура тела 37,2 °С.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?

Задача 5. У женщины 25-ти лет через 3 недели после выписки из роддома появились боли в молочных железах, их нагрубание. После сцеживания молока в правой молочной железе осталось уплотнение, повысилась температура до 37,5 ° С. Больная на вторые сутки заболевания обратилась к хирургу. Объективно: молочные железы имеют дольчатое строение, а в правой железе в верхненаружном квадранте определяется болезненное уплотнение размером 5×5 см. Кожа над ним не изменена. Местно температура повышена, флюктуации нет. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены, плотные и 6олезненные.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?

 

Задача 6. Женщина 23-х лет обратилась к хирургу с жалобами та боли в обеих молочных железах, повышение температуры до 40 °С. Женщина 4 недели назад родила. Вчера появились острые боли в левой молочной железе, железа увеличилась в объеме. Правая молочная железа также увеличена в объеме, но безболезненна. При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, гиперемирована, диффузно болезненна, плотновата. Локальных инфильтратов не определяется.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?

 

Задача 7. Пациентка 50-ти лет обратилась к хирургу с жалобами на боли и уплотнение в правой молочной железе. Со слов пациентки заболела около 6-ти месяцев назад, К врачу не обращалась. При осмотре молочная железа увеличена и деформирована. Кожа инфильтрирована и бугристая. Инфильтрация распространяется на грудную клетку. Сосок деформирован, втянут. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

Задача 8. Пациентка 42-х лет заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны, кожа и соски не изменены. В верхненаружном квадранте правой молочной железы прощупывается опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

Задача 9. Мужчина 68-ми лет обратился к хирургу с жалобами на уплотнение в области правой грудной железы, ее увеличение. Считает себя больным около 4 месяцев, за медицинской помощью не обращался. Под ареолом соска правой молочной железы пальпируется бугристое, плотное образование 2,5×3 см. Выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

Задача 10. При профилактическом осмотре в школе у мальчика 16-ти лет, выявлены несколько увеличенные, больше за счет субореолярной области, умеренно болезненные грудные железы. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Физиологическое развитие в соответствие с возрастом.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

Задача 11. Мужчина 48-ми лет, обратился к хирургу с жалобами на увеличение обеих грудных желез. Рост грудных желез отмечает около 10 лет. Выделений из сосков нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент повышенного питания. На маммографии и УЗИ грудных желез — жировая ткань и фиброзно-измененные стромальные элементы, железистой ткани нет.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.  Молочная железа состоит из:

Варианты ответа:

а)  5–10 молочных долей;

б)  10–15 молочных долей;

в)  15–20 молочных долей;

г)  20–25 молочных долей;

д)  25–30 молочных долей.

 

2. При диффузной мастопатии показано:

Варианты ответа:

а) оперативное лечение;

б) консервативное лечение;

в) диспансерное наблюдение;

г) не требует лечения;

д) все верно:

 

3. При узловой мастопатии показано:

Варианты ответа:

а) оперативное лечение;

б) консервативное лечение;

в) диспансерное наблюдение;

г) местные тепловые процедуры;

д) все неверно.

 

4. При обнаружении нечеткого опухолевидного образования в молочной железе Вы выполните:

Варианты ответа:

а) УЗИ молочной железы;

б) маммографию;

в) пункционную биопсию;

г) рентгенографию грудной клетки;

д) бронхоскопию:

 

5. При узловой мастопатии пациентам показано:

Варианты ответа:

а) диспансерное наблюдение;

б) мастэктомия;

в) секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием;

г) полуспиртовые мазевые компрессы;

д) физиолечение.