Карты сестринского наблюдения за пациентом

КАРТЫ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

 

Ф.И.О. Сюендыкова А,Ж, группа 101-1 курс   отделение ВСО

Защита работы «» июля 2019г.

Оценка__________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись___________________________

 

 

1

Наименование лечебного учреждения __КГП на ПХВ «Павлодарская областная детская больница».____________________________________________

 

Лист первичной оценки состояния пациента Сидорова Л.А.

Дата и время поступления 13.05.2019.

 

Дата и время выписки   22.05.2019

Отделение неврология  палата 502

Переведен в отделение 10 дней

 

Проведено койко-дней 10 дней

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови А(II) Резус принадлежность пол.

Побочные действия (непереносимость) лекарств  анафилактический шок на пенициллин

 

1. Ф.И.О. пациента: Петрова Лариса Анатольевна

2. Пол жен 3. Возраст 17 лет (полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес): г.Павлодар ул.Тимирязева дом 149 кв 13

5. Место работы, профессия или должность:студент

6. Кем направлен больной: скорая помощь

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да;нет,через30 минутчасов после началазаболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: Гипертонический криз

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)

3. Семейное положение: (в разводе), вдовец, дети ________________________

внуки _______________________________________________________________________________

4. Жилищные условия, с кем проживает: с родителями в благоустроенной квартире

5. Жалобы:

Головная боль, головокружение

Тошнота, рвота

Мелькание мушек перед глазами

История болезни

Когда началась: 30 минут назад

 

Как протекала:

 

История жизни

 

Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)

Аллергические реакции:

^ü на лекарства анафилактический шок на пенициллин

^ü на пищу __________________________________________________________________

^ü другие аллергены _________________________________________________________

Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

 

сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Масса тела 55 кг; рост 156см; ИМТ 26 (избыточная масса тела)  АД  150/90 мм. рт. ст.;

 

Пульс: ЧСС 92 в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть) ЧДД 20

 

 

2

Состояние при поступлении

 

Потребность пациента в нормальном дыхании

 

Проблемы с органами дыхания		НЕТ
Замечания:
Одышка	ДА
Замечания:
Кашель		НЕТ
Замечания:
Является ли курильщиком?	ДА
Сколько сигарет выкуривает в день?
Замечания:
Наличие трахеостомической трубки		НЕТ
Замечания:
Требуется ли кислород?		НЕТ
Замечания:
Требуется ли специальное положение в постели?	ДА
Замечания:

 

Цитостатики, стероиды, противовоспалительные

- 5                       ИТОГО БАЛЛОВ              

Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска

- 7 баллов,

     

Очень высокая степень риска - 20 баллов

           

 

 

   

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

	НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
№/п
1.	Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мушки перед глазами
2.	Напряженный ритм жизни, отсутствие полноценного отдыха
3.	Неправильное питание
4.	Необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, отсутствие навыка самостоятельно контролировать АД и вести дневник наблюдения
5.	Недостаток знаний о заболевании и его осложнениях

Переведен в отделение

 

Проведено койко-дней  14дней

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови В(III) Резус принадлежность отр.

Побочные действия (непереносимость) лекарств  нет

 

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. пациента Пономарев Иван Петрович

2. Пол муж 3. Возраст 15 лет  (полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес) г.Павлодар

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)

3. Семейное положение: (в разводе), вдовец, дети ________________________

внуки _______________________________________________________________________________

4. Жилищные условия, с кем проживает с супругой в благоустроенной квартире

5. Жалобы:

Боль в животе, тошнота, рвота

Вздутие живота, отсутствие стула

Слабость, недомогание

История болезни

Когда началась двое суток назад

 

Как протекала

 

История жизни

 

Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________

Аллергические реакции:

^ü на лекарства нет

^ü на пищу нет

^ü другие аллергены нет

Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

 

сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Масса тела 85кг; рост 165 см; ИМТ 31 (ожирение 1 степени)  АД 150/ 90 мм. рт. ст.;

 

Пульс: ЧСС 102 в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть) ЧДД   22

 

 

Состояние при поступлении

 

Баллов,

     

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

	НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
№/п
1.	Страх перед операцией
2.	Беспокойство за исход операции
3.	Нарушение акта дефекации
4.
5.

КАРТЫ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

 

Ф.И.О. Сюендыкова А,Ж, группа 101-1 курс   отделение ВСО

Защита работы «» июля 2019г.

Оценка__________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись___________________________

 

 

1

Наименование лечебного учреждения __КГП на ПХВ «Павлодарская областная детская больница».____________________________________________