Талон амбулаторного пациента

№ медицинской карты

Дата

 

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

 

3. СНИЛС

 

4. Пациент: код 1

ф. и. о. Андреев Николай Александрович

5. Пол4: 1 — муж.; 2 – жен.;

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)4: паспорт РП №543985

8. Адрес регистрации по месту жительства4: г. Петропавловск, ул. Московская, д. 41, кв. 62

9. Житель4: 1 — город; 2 — сел

10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. — дошкольник: 1.1. — организован, 1.2. — неорганизован, 2 — учащийся, 3 — работающий, 4 — неработающий; 5 — пенсионер;

6 — военнослужащий, код

7 — член семьи военнослужащего; 8 — без определенного места жительства

11. Инвалидность: 1 — I гр., 2 — II гр., 3 — III гр., 4 — установлена впервые в жизни, 5 — степень инвалидности

, 6 — ребенок-инвалид, 7 — инвалид с детства, 8 — снята

 

12. Специалист: код											ф. и. о. Иванова Анна Петровна
13. Специалист: код2											ф. и. о.
14. Вид оплаты: 1 — ОМС; 2 — бюджет, 3 — платные услуги, в т.ч. 4 — ДМС; 5 — другое
15. Место обслуживания: 1 — поликлиника, 2 — на дому, в т.ч. — актив.
16. Цель посещения: 1 — заболевание, 2 — профосмотр; 3 — патронаж; 4 — другое
17. Результат обращения5: случай закончен: 1 — выздоровл.; 2 — улучшение; 3 — динамическое набл., направлен: 4 — на госпитализацию, 5 — в дневной стационар, 6 — стационар на дому, 7 — на консультацию, 8 — на консультацию в др. ЛПУ, 9 — справка для получения путевки, 10 — санаторно-курортная карта

____________________

¹ При использовании кода, принятого в ЛПУ.

² Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.

³ При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.

⁴ Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).

⁵ Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

 

18. Диагноз код МКБ

J

4.

обострение хронического обструктивного бронхита

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)3:

20. Характер заболевания: 1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 — состоит, 2 — взят, 3 — снят; в т.ч. 4 — по выздоровлению

22. Травма: — производственная: 1 — промышленная; 2 — транспортная, в т.ч. 3 — ДТП; 4 — сельскохозяйственная; 5 — прочие

не производственная: 6 — бытовая; 7 — уличная; 8 — транспортная, в т.ч. 9 — ДТП; 10 — школьная; 11 — спортивная; 12 — прочие;

13 — полученная в результате террористических действий

 

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)3:

25. Характер заболевания: 1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет 1 — состоит, 2 — взят, 3 — снят; в т. ч. 4 — по выздоровлению

 

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ — 10
Дата регистрации изменяемого диагноза:

 

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 — открыт; 2 — закрыт;
29. Причина выдачи: 1 — заболевание; 2 — по уходу; 3 — карантин; 4 — прерывание беременности; 5 — отпуск по беременности и родам; 6 — санаторно-курортное лечение,
29.1. по уходу: пол 1 — муж; 2 — жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки: 30.1		; 30.2		;
30.3		; 30.4		.

 

3. На основе данных, представленных в п. 3 задачи-эталона, заполним паспортную часть «Контрольной карты диспансерного наблюдения»:

Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация

развития Российской Федерации Форма N 030/у-04

____ МЧС «Экран» ________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

(наименование медицинского учреждения) от 22.11.2004 г. N 255

__________________________________________

(адрес)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Фамилия врача ____ Ильина В.А. _____________ │Код или N медицинской карты амбулаторного больного

│(истории развития ребенка) ___ 5438 __________________

Должность ___ терапевт _______________ │1. Заболевание, по поводу которого взят под

│диспансерное наблюдение _ гипертоническая болезнь _______

Дата взятия на учет___ 14.10.2009 ________________ │2. Диагноз установлен впервые в жизни __ 14.10.2008 ___

│ (дата)

Дата снятия с учета___________________________ │3. Код по МКБ_ J 11.9 _

│4. Сопутствующие заболевания___ нет __________________

├────────────────────────────────────────────────────

Причина снятия ___________________________ │5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│ 5.2. при профосмотре

│

│6. Код льготы 0 0 0

7. Фамилия, имя, отчество___ Проскурина Мария Петровна _________________________________________________

8. Пол М/ Ж 9. Дата рождения___ 21.02.1968 ___________________________________________________________

10. Адрес проживания__ г. Петропавловск, ул. Попова, д. 19, кв. 6 ___________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)__ АО «Экран» _________________________________________

12. Профессия (должность) ___ инженер ________________________________________________________________

13. Контроль посещений___ 2 раза в год _________________________________________________________________

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Даты явок │

├──────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│Назначено явиться │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤

│ Даты явок │

├──────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│Назначено явиться │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──── ┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

Задача 1.

Исходные данные

1. Среднегодовая численность населения некоторого субъекта РФ составляет 2 813 700 жителей. В течение года в лечебно-профилактических учреждениях зарегистрировано всего 5 323 100 случаев заболеваний, из которых 3 710 640 зарегистрировано с диагнозом, установленным впервые в жизни.

Среди всех зарегистрированных заболеваний – 179 243 случаев болезней нервной системы.

При медицинском осмотре 4700 лиц, было выявлено 7335 случаев заболеваний.

2. В поликлинику № 3 городской больницы 25 мая 2009 года обратился работающий Сидоров Александр Павлович со страховым полисом № 465240 обязательного медицинского страхования по поводу заболевания. При обращении пациент предоставил паспорт серии 49 02 №639522, дата рождения 10 октября 1953 года рождения, проживает: город Псков, ул. Московская, д. 76 кв. 40. Льгот не имеет, код пациента – 1670. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – 07424763541. Врачом хирургом (код специалиста 06) Борисовым Андреем Сергеевичем был поставлен диагноз: «варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления» - I83.9. Диагноз был установлен впервые в жизни. Больной взят на диспансерный учет. По совокупности жалоб больной был признан временно нетрудоспособным и был открыт листок нетрудоспособности.

Номер медицинской карты 6526.

3. При проведении медицинского осмотра 5 декабря 2009 года работающих на АО «Молочный комбинат» у техника Блинова Вячеслава Игоревича врачом здравпункта Алексеевой Анной Александровной была впервые диагностирована атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1), по поводу которой больной был взят на диспансерный учет. Рекомендован контроль посещений 1 раз в год. Дата рождения 1 марта 1960 года. Адрес проживания город Псков, ул. Седова, д. 76, кв. 20. В поликлинике у больного имеется медицинская карта амбулаторного больного №2640.

Задача 2.

Исходные данные

1. Среднегодовая численность населения некоторого субъекта РФ составляет 885 165 человек. В течение года в лечебно-профилактических учреждениях зарегистрировано всего 1 260 240 случаев заболеваний, из которых 602 825 зарегистрировано с диагнозом, установленным впервые в жизни.

Среди всех зарегистрированных заболеваний – 263 155 случаев болезней органов дыхания.

При медицинском осмотре 2900 лиц, было выявлено 4859 случаев заболеваний.

2. В поликлинику № 2 городской больницы 5 апреля 2009 года обратился работающий Писарев Игорь Владимирович со страховым полисом № 568792 обязательного медицинского страхования по поводу заболевания. При обращении пациент предоставил паспорт серии 49 01 №793256, дата рождения 6 октября 1952 года рождения, проживает: город Вологда, ул. Садовая, д. 6 кв. 30. Льгот не имеет, код пациента – 2546. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – 08532698754. Врачом невропатологом (код специалиста 10) Смеховой Анастасией Павловной был поставлен диагноз: «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника» - М42.3. Больной состоял на диспансерном учете. По совокупности жалоб больной был признан временно нетрудоспособным и был открыт листок нетрудоспособности.

Номер медицинской карты 1238.

3. 7 сентября 2009 года при проведении медицинского осмотра в городской поликлинике №5 у преподавателя технического колледжа Пироговой Ольги Георгиевны врачом-офтальмологом Мироновой Еленой Сергеевной была впервые диагностирована первичная закрытоугольная глаукома (H40.2), по поводу которой больная была взята на диспансерный учет. Рекомендован контроль посещений не менее 2 раз в год. Дата рождения 6 мая 1950 года. Адрес проживания: город Вологда, ул. Полевая, д. 6, кв. 15. В поликлинике у больного имеется медицинская карта амбулаторного больного №3347.

 

Задача 3.

Исходные данные

1. Среднегодовая численность населения некоторого субъекта РФ составляет 734 450 человек. В течение года в лечебно-профилактических учреждениях зарегистрировано всего 945 160 случаев заболеваний, из которых 502 150 зарегистрировано с диагнозом, установленным впервые в жизни.

Среди всех зарегистрированных заболеваний – 64 396 случаев болезней костно-мышечной системы.

При медицинском осмотре 4100 лиц, было выявлено 8775 случаев заболеваний.

2. В поликлинику центральной районной больницы 15 февраля 2009 года обратилась пенсионерка Попова Ирина Ивановна со страховым полисом № 796325 обязательного медицинского страхования по поводу заболевания. При обращении пациентка предоставил паспорт серии 49 03 №579632, дата рождения 7 сентября 1943 года рождения, проживает: г. Шимск, ул. Новгородская, д. 18. Категория льготы – 004, код пациента – 1156. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – 01587963265. Врачом-терапевтом (код специалиста 01) Некрасовой Светланой Николаевной был поставлен диагноз: «ишемическая болезнь сердца» - I25.9. Больная состоит на диспансерном учете.

Номер медицинской карты 7689.

3. 27 апреля 2009 года при проведении медицинского осмотра в городской поликлинике №4 у инженера-программиста Соколова Олега Ивановича врачом-терапевтом Титовым Николаем Сергеевичем был впервые диагностирован хронический поверхностный гастрит (К29.3), по поводу которого больной был взят на диспансерный учет. Рекомендован контроль посещений не менее 2 раз в год. Дата рождения 16 марта 1975 года. Адрес проживания: город Шимск, ул. Зелинского, д. 8, кв. 46. В поликлинике у больного имеется медицинская карта амбулаторного больного №5744.

Задание:

1. На основании представленных исходных данных рассчитать и проанализировать показатели:

1.1 первичной заболеваемости;

1.2 общей заболеваемости;

1.3 общей заболеваемости указанными болезнями;

1.4 патологической пораженности.

2. Заполнить «Талон амбулаторного пациента» (ф. 025-12/у).

3. Заполнить паспортную часть «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04).

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН

к разделу 2.4. «Инвалидность»

Исходные данные.

1. Численность трудоспособного населения некоторого субъекта РФ – 407 670 человек. В течение изучаемого года было впервые признано инвалидами 3920 человек. Из общего числа инвалидов, инвалидами по поводу болезней системы кровообращения признано 1710 человек; болезней костно-мышечной системы – 670; злокачественных новообразований – 580; прочих болезней – 960.

2. 16 марта 2009 года поликлиника ЦРБ впервые направила на медико-социальную экспертизу не являющегося инвалидом гражданина Афанасьева Сергея Степановича, родившегося 4 января 1964 года, проживающего в г. Чудово, ул. Железнодорожная, д. 16, кв. 49. Работает машинистом тепловоза в локомотивном депо станции Чудово, находящегося по адресу ул. Рабочая, 40. Стаж работы по данной специальности – 15 лет.

Задание:

1. На основании представленных исходных данных рассчитать и проанализировать показатели:

1.1 первичной инвалидности;

1.2 структуры первичной инвалидности по заболеваниям

2. Заполнить паспортную часть «Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

Решение.

1. Для изучения инвалидности населения данного субъекта РФ рассчитаем основные показатели:

1.1. Первичная инвалидность:

= 96 случаев на 10 тыс. населения трудоспособного возраста.

1.2. Структура первичной инвалидности по заболеваниям:

§ Удельный вес инвалидов по поводу болезней системы кровообращения:

.

§ Удельный вес инвалидов по поводу болезней костно-мышечной системы:

.

§ Удельный вес инвалидов по поводу злокачественных новообразований:

.

§ Удельный вес инвалидов по поводу прочих болезней:

.

Вывод: сравнивая полученные результаты со среднестатистическими уровнями показателей, выявлено, что рассчитанный показатель первичной инвалидности (96 на 10 000 трудоспособного населения) соответствует приведенному уровню. Структура первичной инвалидности имеет некоторые отличия от сложившейся структуры: второе ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы – 17,1%, третье – злокачественные новообразования – 14,8%.

2. На основе данных, представленных в п. 2 задачи-эталона, заполним паспортную часть «Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»:

 

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

________ Поликлиника ЦРБ ____________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую

помощь)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи " 16 "_ марта _20 09 г.*

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): _ Афанасьев Сергей Степанович _________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _ 04.01.1964 __________________ 3. Пол: __ муж _________________

 

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

 

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации):

__ г. Чудово, ул. Железнодорожная, д. 16, кв. 49 ______________________________

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

 

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

 

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

 

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

 

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

___ машинист тепловоза, стаж 15 лет ____________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

 

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

__ Локомотивное депо станции Чудово, ул. Рабочая, 40 _____________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

 

13. Основная профессия (специальность): ___ машинист тепловоза __________________________

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

Задача 1.

Исходные данные

1. Численность трудоспособного населения некоторого субъекта РФ – 1 612 860 человек. В течение изучаемого года было впервые признано инвалидами 15190 человек. Из общего числа инвалидов, инвалидами по поводу болезней системы кровообращения признано 7440 человек; последствий травм – 3190; злокачественных новообразований – 2735; прочих болезней – 1825.

2. 27 февраля 2009 года городская поликлиника №3 впервые направила на медико-социальную экспертизу не являющегося инвалидом гражданина Никифорова Анатолия Петровича, родившегося 16 марта 1958 года, проживающего в г.Архангельск, ул. Морская, д. 26, кв. 59. Работает слесарем-сантехником в ЖЭУ №28, находящегося по адресу улица Северная, 1. Стаж работы по данной специальности – 28 лет.

Задача 2.

Исходные данные

1. Численность трудоспособного населения некоторого субъекта РФ – 887 410 человек. В течение изучаемого года было впервые признано инвалидами 8740 человек. Из общего числа инвалидов, инвалидами по поводу болезней системы кровообращения признано 4490 человек; болезней костно-мышечной системы – 860; злокачественных новообразований – 1410; прочих болезней - 1980.

2. 12 декабря 2009 года городская поликлиника №2 впервые направила на медико-социальную экспертизу не являющуюся инвалидом гражданку Петровскую Наталью Петровну, родившуюся 24 мая 1953 года, проживающую в г. Мурманск, ул. Русская, д. 12, кв. 152. Работает бухгалтером в Сбербанке России, находящегося по адресу ул. Новомосковская, 5. Стаж работы по данной специальности – 32 года.

Задача 3.

Исходные данные

1. Численность трудоспособного населения некоторого субъекта РФ – 647 350 человек. В течение изучаемого года было впервые признано инвалидами 6610 человек. Из общего числа инвалидов, инвалидами по поводу болезней системы кровообращения признано 3220 человек; злокачественных новообразований – 1025; болезней нервной системы – 590; прочих болезней – 1775.

2. 17 ноября 2009 года городская поликлиника №5 повторно направила на медико-социальную экспертизу инвалида II группы неработающую Сомову Ирина Владимировну, родившуюся 12 марта 1946 года, проживающую в г. Сыктывкаре, ул. Новая, д. 2, кв. 12.

Задание:

1. На основании представленных исходных данных рассчитать и проанализировать показатели:

1.1 первичной инвалидности;

1.2 структуры первичной инвалидности по заболеваниям

2. Заполнить паспортную часть «Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

 

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН