Тактика лечения кетоацидотической комы

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩР, ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

       Обязательно госпитализация пациента в специализированное отделение - реанимацию. Как только больной доставлен в лечебное учреждение, перед началом лечения производят катетеризацию мочевого пузыря (срочно определяют наличие ацетона в моче и по возможности белок), форсированное промывание желудка бикарбонатным раствором, венесекцию с установкой венозного микрокатетера для определения содержания в крови глюкозы, кетоновых тел, рН крови, электролитов и 10 остаточного азота.

  Инсулинотерапия. Используют только инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин R, Инсуман Рапид). Вводят инсулин внутривенно капельно, добавляя в физиологический раствор или с помощью перфузора. Методики инсулинотерапии:

-В первый час - 10-14 ЕД короткого инсулина внутривенно струйно, затем (в среднем) по 6 ЕД/час. Если в течение первых 2 часов от начала терапии уровень инсулина не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить. 

-Первая инъекция инсулина вводится в/в струйно из расчета 0,2 ЕД/кг в час, затем внутривенно капельно 0,1-0,05 ЕД/кг в час. 

-В последующие часы при достижении уровня гликемии менее 13-14 ммоль/л  доза инсулина уменьшается в два раза, т.е. 3 ЕД в час.

 Введение инсулина со скоростью 5-10 ЕД/час подавляет глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз и кетогенез. Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции). Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме: 

- начальная доза — 20 ед. инсулина короткого действия в/м;

- последующее введение — по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час.

После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10— 12 ммоль/л, нормализации КЩР, восстановления сознания и стабилизации АД — перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4—5 ч, дозы — в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину короткого действия возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10— 12 ед. 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Регидратация. Объем потерянной жидкости восстанавливается 0,9% раствором натрия хлорида, 5-10% раствором глюкозы, раствором Рингера (его состав близок к внеклеточной жидкости). Инфузионную терапию заканчивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и возможности приема жидкости больным рer os. Первый час – в/в вводится 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида Второй и третий час – в/в вводится по 500мл/час 0,9% раствора натрия хлорида Последующие часы – не более 300мл/час. При наличии гиперосмолярности физиологический раствор может быть заменен гипотоническим (0,45% NaCl). После снижения уровня гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор 11 заменяют 5-10% раствором глюкозы с целью поддержания необходимой осмолярности крови, восстановления запасов гликогена в печени, а также снижения активности процессов глюконеогенеза и кетогенеза. Быстрое снижение уровня гликемии на фоне инфузионной терапии может привести к уменьшению осмолярности плазмы, при этом осмолярность спинномозговой жидкости оказывается выше осмолярности плазмы. Вследствие этого жидкость из кровеносного русла устремляется в ликвор, что может явиться причиной отека мозга.

Восстановление электролитного баланса заключается в основном в устранении гипокалиемии. Введение хлорида калия обычно начинают через 2 часа после начала инфузионной терапии. Однако при наличии признаков гипокалиемии ведение хлорида калия можно начинать сразу, т. к. введение жидкости и инсулина приводит к быстрому снижению уровня К+ в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта К+ в клетку.

Признаки гипокалиемии:

 1. снижение концентрации калия в крови менее 4,5 ммоль/л при диурезе не менее 50 мл/ч.

2. на ЭКГ – удлинение Р-Q, снижение сегмента S-Т, расширение и уплощение зубца Т, патологический зубец U.

Доза вводимого раствора хлорида калия зависит от концентрации калия в крови.

Ниже 3 ммоль/л – в/в вводят 3г (сухого вещества) КСl в час

 При 3-4 ммоль/л – 2г/час

При 4-5 ммоль/л – 1,5г/час При 5-6 ммоль/л – 0,5 г/час.

При достижении уровня калия в крови 6 ммоль/л ведение хлорида калия прекращают.

  Восстановление КЩР. Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии кетоацидоза. Постепенная нормализация КЩР начинается одновременно с лечением кетоацидотической комы благодаря введению жидкости и инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, введение инсулина подавляет кетогенез. Введение бикарбонатов может ухудшить состояние больного, вследствие «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС. Потенциальный вред от применения бикарбонатов:

 - Усиление ацидоза ЦНС

 - Гипокалиемия и изменение уровня ионизирующего кальция.

 - Повышение осмолярности.

 - Увеличение гипоксии тканей.

 - Возможность развития метаболического алкалоза, который более опасен, чем 12 ацидоз.

При введении гидрокарбоната натрия усиление ацидоза ЦНС происходит из-за того, что заряженный ион гидрокарбоната (НСОЗ -) в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, чем образующиеся в плазме при диссоциации гидрокарбоната молекулы диоксида углерода (СО2). В результате в ликворе повышается содержание Н2СО3, усиливается ацидоз, резко снижается уровень рН, несмотря на снижение ацидоза в плазме.

 Показания к введению бикарбоната строго ограничены значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия.  Введение бикарбоната целесообразно при снижении рН крови ниже 7,0, которое грозит

 - подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8),

 - оказывает отрицательное инотропное влияние на миокард,

- снижает чувствительность кровеносных сосудов к катехоламинам,

 - усиливает инсулинорезистентность и продукцию лактата печеночными клетками.

 Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно - в течение 60 мин. Дополнительно вводится калий из расчета 0,15-0,3 г сухого вещества хлорида калия на 1 кг массы тела на 1 л жидкости однократно. После достижения рН 7,0 гидрокарбонат натрия вводить прекращают.

Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы.

 После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать — при отсутствии тошноты и рвоты — показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным подкожным введением инсулина короткого действия в дозе 4—8 ед. на прием пищи. Через 1 —2 суток после начала приема пищи — при отсутствии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта больной может быть переведен на обычное питание (стол 9).