Клиническая история болезни № 823

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 823

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An. morbi: считает себя больным в течение 3 недель. Самостоятельно принимала панкреатин. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An. vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гепатит, панкреатит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-холецистоэктомия в 2015г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

  Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 29.08.2017г: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-4,17, ЦП-0,90, гематокрит-35,7 %, тромбоциты-211, лейкоциты-5,4, палочкояд-2, с.я-56, э-1, м-3, лимф-38, СОЭ-13.

ОАМ от 29.08.2017г: пл-1014, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-3-4, слизь+, окс-ед, бакт+.

БАК от 29.08.2017г: глюкоза-4,9 ммоль/л, АЛТ-0,43, АСТ-0,21, о.бил-15,5.

Копрологическое исследование от 29.08.2017г: конс-не оформл, цвет-коричн, мыш.воло+, непер.кл+, перев.кл++, лейк-3-6, я/г-отр.

Микрореакция от 16.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 07.08.2017г:  Хронический бронхит.

ЭКГ от 29.08.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 11.08.2017г: Панкреатит

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический персистирующий гепатит, обострение. Реактивный панкреатит

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.

   

                                         Леч врач:        Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-78 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

                                                                 Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Выписной эпикриз № 823

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 823

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An. morbi: считает себя больным в течение 3 недель. Самостоятельно принимала панкреатин. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An. vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гепатит, панкреатит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-холецистоэктомия в 2015г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

  Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 29.08.2017г: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-4,17, ЦП-0,90, гематокрит-35,7 %, тромбоциты-211, лейкоциты-5,4, палочкояд-2, с.я-56, э-1, м-3, лимф-38, СОЭ-13.

ОАМ от 29.08.2017г: пл-1014, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-3-4, слизь+, окс-ед, бакт+.

БАК от 29.08.2017г: глюкоза-4,9 ммоль/л, АЛТ-0,43, АСТ-0,21, о.бил-15,5.

Копрологическое исследование от 29.08.2017г: конс-не оформл, цвет-коричн, мыш.воло+, непер.кл+, перев.кл++, лейк-3-6, я/г-отр.

Микрореакция от 16.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 07.08.2017г:  Хронический бронхит.

ЭКГ от 29.08.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 11.08.2017г: Панкреатит

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический персистирующий гепатит, обострение. Реактивный панкреатит

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.

   

                                         Леч врач:        Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин