Верхнечелюстная антростомия.

Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи легче обнаружить, если поставить нижний край лезвия на крючковидный отросток и вести его в медиальном направлении. Отверстие также может быть пропальпировано пуговчатым зондом. Если отверстие не изменено, а течение болезни легкое, все, что нужно сделать – это удалить часть крючковидного отростка. При большинстве хронических заболеваний, требующих хирургического лечения, удаление полностью всего отростка более желательно, так как существует опасность, что внутри кости персистирует воспаление, частично в областях, которые обычно раньше всего и максимально вовлекаются в воспалительный процесс. Так как крючковидный отросток выполняет значительную часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, полное его удаление приводит к широкой антростомии. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется медиально в носовой ход, открывая слизистую своего заднемедиального участка воздействию тока воздуха, мы рекомендуем резекцию этой части пазухи. Такое распространение медиально и кзади может направить в верхнечелюстную пазуху поток воздуха, который станет высушивать слизистую оболочку, что проявится в снижении мукоцилиарного клиренса (7,8). Поэтому, если пазуха распространяется медиально, может потребоваться расширение антростомы кзади к крыловидной пластинке. При аллергических грибковых синуитах или присутствии некоторых хронических заболеваний после предшествующих лечению хирургических вмешательств большое значение может придаваться расширению антростомы книзу на уровень нижней стенки полости носа с помощью щипцов типа «вверх-вниз».

Если присутствует добавочное отверстие, верхнечелюстная антростомия может быть проведена с помощью введения щипцов типа «вперед-назад», расширения его по направлению к естественному отверстию. С другой стороны, если не существует добавочного отверстия, лучше не входить в верхнечелюстную пазуху через заднюю стенку, так как слизистая оболочка в этом месте может быть инвагинирована в пазуху и повреждаться прилегающими стенками. В любом случае, необходимо убедиться, что отверстие сообщается с естественным, и это часто требует визуализации 45° или 70° телескопом. Как и в других аспектах эндоскопической хирургии пазух, внимание уделяется удалению измененной остеитом и обнаженной кости, если это возможно, и разрезы на слизистой должны окружать области, из которых кость будет удалена.

 

Обработка носовых раковин.

Удаление средней носовой раковины во время хирургических вмешательств является спорным вопросом (9). Аргументы за ее резекцию включают расширенный доступ, отсутствие послеоперационного кариеса и полное удаление пораженных участков. Мы полагаем, что правильным является только последнее. Доступ расширяется только при суженной полости носа, кариеса можно избежать, не травмируя слизистую средней носовой раковины, что устраняет мокнутие соприкасающихся поверхностей. Если раковина значительно вовлечена в болезнетворный процесс, лучше удалить пораженную ее часть. Если кость раковины обнажается во время этмоидэктомии, излечение достигается удалением обнаженного участка.

Поражение раковины или обнажение ее кости чаще происходит в ее задней части, и возможно удаление пораженного участка щипцами типа «вперед-назад». Они помещаются в решетчатую полость. Затем лезвие проводится медиально через верхний носовой ход для резекции пораженного участка раковины сзади наперед с сохранением ее основания. В этих случаях при передней риноскопии анатомия раковины выглядит нормальной, а также сохранены некоторые ее функции. Та же самая техника может быть использована для латеральной пластинки в случае поражения интраламеллярной клетки. Если раковина поражена в переднем ее сегменте, она резецируется по стандартной методике широким разрезом спереди назад, избегая резекции верхних участков, где медиально лежит основание черепа. Непредусмотренное проникновение в полость черепа во время резекции раковины – одна из наиболее частых причин ликворреи.

Небольшая не пораженная concha bullosa не резецируется. Большинство патологических изменений concha bullosa являются результатом проведения хирургических вмешательств на решетчатой пазухе. Операция состоит в проведении широкого разреза латеральной пластинки, используя серповидный скальпель и остроконечные щипцы. Следует избегать повреждения слизистой медиальной пластинки; обнаженные фрагменты кости вдоль линии резекции удаляются, чтобы позволить сойтись краям слизистой оболочки.

Если перелом средней носовой раковины выявляется в конце хирургического вмешательства, наносятся скарификации на слизистую ее медиальной части и противоположную слизистую перегородки носа для создания ограниченной области адгезии (10). Затем в средний носовой ход на 24 часа помещается губка. Адгезия между средней носовой раковиной и перегородкой носа удерживает раковину медиально и снижает вероятность латерализации во время восстановительного периода.

Исходя из нашего опыта, требуется очень мало хирургических вмешательств на нижней носовой раковине. Она представляет собой динамический орган, контролирующий поток воздуха. Ее набухание является результатом аллергии, ринитов, обструкции и воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев, любой патологический отек нижней носовой раковины возникает вследствие заболеваний верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса и требует стероидной терапии. В редких случаях гипертрофии кости нижней носовой раковины проводится ее подслизистая резекция.

Обработка перегородки носа.

Перегородка носа подвергается хирургическим манипуляциям, если наблюдается ее искривление, создающее интерференцию потоков воздуха, или если ее искривление делает невозможным осмотр 0° скопом из-за передневерхнего соприкосновения со средней носовой раковиной. Сначала проводится этмоидэктомия на более широкой стороне, затем делается разрез на стороне проведенной этмоидэктомии, чтобы избежать кровотечения, загрязняющего скоп во время второй этмоидэктомии.

Искривление носовой перегородки весьма распространено, и ее коррекция в рамках ФЭХОП проводится с помощью эндоскопического подхода (11). Эндоскопическая септопластика позволяет осмотреть носовую перегородку без необходимости смены угла освещения и инструментов. Если искривлена передняя ее часть или деформация велика, проводится разрез, и с помощью подъемника отводится вверх мукоперихондральный и мукопериостальный слои. Разрез через противоположную сторону с последующим отведением вверх противоположного заднего тоннеля, а также резекция кости и хряща проводятся по обычной методике под прямым эндоскопическим наблюдением. При более локализованных костно-хрящевых искривлениях разрез проводится кпереди от искривления, уменьшая протяженность отведения слизистой. Разрез хряща производится под контролем зрения приблизительно на 3 мм кзади от разреза на слизистой для исключения перфорации.

Во время эндоскопической септопластики хрящ и кость могут быть резецированы с помощью ножниц или остроконечных щипцов. Решению этой задачи помогают 1мм Acuflex™ (Acuflex, Mansfield, MA) ортопедические компостеры. Реконструкция носовой перегородки, если это необходимо, производится во время второй этмоидэктомии путем перемещения разрушенного хряща в септальный карман. Слои носовой перегородки прошиваются непрерывным швом с помощью маленькой прямой иглы. Изолированный гребень носовой перегородки не требует септопластики и может быть удален горизонтальным разрезом вдоль края гребня. Затем слизистая оболочка отсепаровывается кверху и книзу, и гребень резецируется с помощью скальпеля Cottle, остеотома или бора. Слизистая оболочка укладывается поверх области резецированного гребня, в полость носа помещается маленькая губка Merocel™.

 

Гемостаз.

При ФЭХОП послеоперационный гемостаз минимален. Небольшая губка Kennedy Merocel™, помещенная в средний носовой ход, абсорбирует кровь, обеспечивает мягкую тампонаду и, если была выполнена Болдеризация средней носовой раковины, гарантирует, что раковина прикрепится к носовой перегородке. Если присутствует большая решетчатая полость или была произведена резекция средней носовой раковины, должно быть установлено более одной губки. Даже при тяжелом кровотечении предпочтительно не выполнять тугую тампонаду носа. При появлении диффузного кровотечения слизистой микрофибриллы коллагена растворяются в физиологическом растворе и набираются в шприц, из которого с помощью 14-G внутривенного катетера орошается полость носа.

 

Послеоперационная терапия.

Медикаментозная терапия.

В операционной производится первое применение антибиотиков в соответствии с чувствительности культуры или препаратов широкого спектра действия. Часты случаи воспаления подлежащей кости, и на основании этого и клинических данных, полученных при проведении послеоперационной эндоскопии, назначается длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Обычное лечение антибиотиками включает амоксициллин и производные клавулановой кислоты, цефалоспорины или хинолоны. Если существуют доказательства воспалительного процесса кости, может быть применена комбинация клиндамицина с триметапримсульфаметоксазолом для обеспечения терапии широкого спектра действия. В редких случаях хронических заболеваний или присутствия Pseudomonas может потребоваться пролонгированное внутривенное введение антибиотиков. Если в полости присутствуют признаки начинающегося воспаления на любом этапе послеоперационного лечения, то это означает смену культуры в присутствии антибиотиков в результате эндоскопического наблюдения, в этом случае назначаются другие препараты.

Для уменьшения послеоперационного отека и избежания оральной стероидной терапии все пациенты должны пользоваться местными аэрозолями, содержащими стероиды, и продолжать их применение длительное время. С тех пор, как было доказано, что чаще всего инфекция персистирует в лобной пазухе, пациентам рекомендуется использовать аэрозоли, содержащие стероиды, в одной из различных позиций, которые обеспечивают поступление стероидов к этой области. Такими позициями являются наклон головы вперед Moffar и сильное сгибание шеи, лежа на спине Mygind. Третьей позицией, которую автор назначает своим пациента, является поза сидя на кровати с сильным сгибанием шеи и легким поворотом в больную сторону. Эта позиция удобна, и пациент может регулировать степень наклона головы, чтобы спрей не стекал по стенкам носовой полости или в глотку. Существуют некоторые доказательства появления осложнений при применении высоких доз местных стероидов. Если в пред- и интраопереционном периоде назначались оральные стероиды, их применение продолжают в послеоперационном периоде с медленной отменой в течение нескольких дней или недель, в зависимости от эндоскопического состояния слизистой оболочки. В некоторых случаях, особенно у гиперчувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов с множеством операций в анамнезе, показано длительное назначение малых доз оральных стероидов для предотвращения рецидива заболевания.

Пациенты должны использовать физиологический раствор в аэрозоле для предотвращения образования корочек. Орошение полости носа обычно проводится пациентам с хроническими гипертрофическими процессами и начинается проводиться через некоторое время после операции, так как существует риск активизации грам-негативной флоры. Послеоперационные орошения полости носа лучше проводить в стерильных условиях. Для этих целей может быть использовано устройство Water Pik™ (Healthy Solutions, Culver City, CA). Для некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами альтернативой является орошение полости носа растворами антибиотиков. Часто используются растворы Wilson (80 мг гентамицина в 1 л 0,9% NaCl) и раствор мупироцина (7,5 г мупироцина в 1 л физиологического раствора). Пациентам с грибковыми синуитами рекоммендуется местное применение растворов амфотерицина В, нистатина, интраконазола. Использование местных противогрибковых препаратов в отсутствие доказанной микоинфекции является спорным, но, возможно, имеет положительные стороны.

Послеоперационная медикаментозная терапия также включает антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, антилейкотриены. В последние несколько лет в послеоперационном периоде пациенты с гиперреактивными явлениями слизистой оболочки получают короткий курс антибиотиков в сочетании с оральными стероидами для предотвращения рецидива заболевания и бактериальных синуитов.