Тема: Отогенные внутричерепные осложнения. Заболевания внутреннего уха.

Лекция № 9.

Тема: Отогенные внутричерепные осложнения. Заболевания внутреннего уха.

План.

1. Исследования слуховой и вестибулярной функций.

2. Воспалительные заболевания внутреннего уха.

3. Невоспалительные заболевания внутреннего уха.

4. Отогенные внутричерепные осложнения.

 

Исследование вестибулярной функции

Исследование вестибулярной функции начинают о опроса и осмотра больного. Обычно больные с заболеванием вестибулярного аппарата жалуются на головокруженье, шаткую походку. но иногда тошноту и рвоту. При осмотре больного может быть обнаружен спонтанный (самопроизвольный) нистагм глаза, появление которого нередко связанно с нарушением функции вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм может быть обнаружен при отведении глаза больного в стороны, а иногда и при прямом взгляде. Могут также наблюдаться расстройства координации, статики и походки. Для определения состояния вестибулярной функции и клинике применяют специальные пробы. Эти пробы основаны на том, что раздражение рецепторов вестибулярного анализатора и появление нистагма можно вызвать искусственно.

Таких основных проб три: вращательная, калорическая и прессорная.

Вращательная проба основана на том, что в результате вращения тела вокруг оси наступает перемещение эндолимфы в полукружных каналах. Это перемещение эндолимфы вызывает раздражение рецепторов, которое сопровождается появлением нистагма. Больного сажают на вращающееся в горизонтальной плоскости кресло и вращают вокруг вертикальной оси 10 оборотов в течении 20 секунд. При этом в боковых полукружных каналах возникает перемещение эндолимфы. При остановке кресла после вращения в правую сторону у больного наблюдается нистагм влево. после вращения в левую сторону - нистагм вправо. Для наблюдения за нистагмом больному предлагают посмотреть на палец исследующего, который помещается на расстояние 30 см с гон стороны, где ожидается появление нистагма.

У большинства людей с нормальной возбудимостью вестибулярного анализатора продолжительность после вращательного нистагма равна в среднем 30-35с. К недостаткам этого метода следует отнести то, что при вращении раздражаются оба лабиринта, хотя и с неодинаково силой.

В основе калорической пробы лежит перемещение эндолимфы в полукружных каналах но влиянием искусственного согревания или охлаждения.

При этой пробе проводится исследование каждого лабиринта в отдельности. В каждое ухо по очереди вливают из шприца воду; при вливании холодной воды (16-30) наблюдается нистагм противоположную сторону; вливание теплой воды (38-41°)'вызывает нистагм в туже сторон).

Отсутствие нистагма при калорической пробе может указывать на потерю возбудимое 1 и вестибулярного аппарата.

При наличии перфорации калорическую пробу производить не следует, чтобы не вызвать рецидива гнойного отита.

При некоторых патологических состояниях лабиринта наблюдается нистагм, вызванный сгущением или разрежением воздуха в слуховом проходе (прессорпая проба) Если имеемся свищ или костный дефект стенки лабиринта (боковой полукружный канал), то при сжатии наблюдаемся нистагм глаза в сторону больного уха; при разрежении воздуха появляется нистагм противоположную сторону. Это явление называется фистульным симптомом.

 

НЕВРИТ СЛУХОВОГО НЕРВА

Лечение

Если это инфекционный неврит назначают антибиотики, с/а, дезинтоксикационную терапию – глюкозу, гемодез в/в. АТФ назначают в первые дни – способствует улучшению кровоснабжения в улитке и улучшает обменные процессы в нервной ткани.

Назначают vit группы В, кокорбоксилазу – способствует проведению нервных импульсов. Спустя 7 – 10 дней назначают биостимуляторы – алое, фибс, стекловидное тело. Затем назначают галантомин, прозерин, дибазол, стрихнин. Назначают гемосенсибилизирующую терапию.

При токсическом неврите антибиотики не назначают, а назначают дегидротационную терапию (40 % глюкоза, лазикс, гемодез + перечисленное ниже лечение). При хронических невритах назначают витаминотерапию и стимулирующую терапию. Из физиопроцедур применяют электрофорез на сосцевидный отросток. С 5% глюкозой, прозерин, никотиновая кислота – хороший терапевтический результат у ряда больных в виде уменьшения или исчезновения шума и звона наблюдается при проведении курса иглоукалывания.

Слуховой анализатор является одним из основных каналов, несущих информацию об окружающем мире и о нем самом. В течении всей жизни у человека во время сна отключаются все органы чувств, все, кроме слуха – он стоит на страже нашего здоровья и жизни круглые сутки.

По статистическим данным число лиц, страдающих выраженной тугоухостью и нуждающихся во врачебной помощи составляют 16,7 случая на тысячу населения.

Различают два вида тугоухости: кондуктивную и перцептивную или сенсоневральную. В настоящее время отмечается значительное снижение кондуктивной тугоухости, за счет уменьшения заболеваемости хроническим гнойным средним отитом. В то же время значительно увеличивается количество глухих и слабослышащих, за счет сенсоневральных поражений органа слуха (79%). Ее рост связывают с распространением инфекционных заболеваний, особенно гриппа с широким нерациональным использованием ототоксических антибиотиков, возрастающим воздействием шума и вибрации, ухудшающейся экономической обстановкой, нарастанием генетически обусловленной патологии иммунных связей с отсутствием естественного отбора, увеличением различных расстройств кровообращения.

Актуальность сенсоневральной тугоухости возрастает с каждым годом. От 4 до 10%взрослого населения страдают теми или иными слуховыми расстройствами.

В 90 – е годы в мире насчитывалось примерно450 млн человек, у которых поражение слуха являлось одной из главных причин инвалидности. Количество детей до 14 лет с необратимыми нарушениями слуха по Крыму в 20-1 году составляло1072 человека, из низ глухих 256, тугоухих 597.

Судьба ребенка с нарушением слуха определяется прежде всего возрастом в каком произошло это нарушение, так называемом доречевом периоде (до 2 лет) или уже при имеющемся опыте речевого общения (2 – 3 года).

Успех реабилитации тугоухого ребенка, т.е. приобретения им способности распознавать и производить речь, облегчающих жизнедеятельность в условиях нормального речевого окружения, во многом определяется своевременностью проведения мероприятий медицинского, педагогического и социального планов, направленных на оптимальную мобилизацию остаточных функциональных структур органа слуха.

И немаловажная роль в проведении этих мероприятий отводится медработнику.

 

ЛАБИРИНТИТ

Воспаление внутреннего уха является тяжелым осложнением гнойных отитов; оно сопровождается всегда резким нарушением равновесия, головокружением, понижением, а иногда и полной потерей слуха на больное ухо. Путями для перехода инфекции из среднего уха в лабиринт могут быть лабиринтные окна, а также непосредственное разрушение костной стенки лабиринта. Последний путь наблюдается чаще при хронических нагноениях в среднем ухе, осложненных холестеатомой, способствующей образованию свища в боковом полукружном канале.

По клинической картине различают гнойные и серозные формы лабиринтов.

Гнойные лабиринтиты чаще всего бывают при хронических гнойных отитах, а иногда при острых скарлатинозных и гриппозных отитах. Особенно часто лабиринтиты возникают вследствие разрушающего действия холестеатомы. Различают ограниченные и разлитые гнойные лабиринтиты.

Симптомы. Признаки лабиринтита весьма характерны. Болезнь начинается внезапно так называемой лабиринтной атакой, многократно повторяющейся в течение нескольких дней. Температура обычно нормальная; значительное повышение температуры при лабиринтной атаке заставляет думать о начинающемся воспалении мозговых оболочек.

При серозной форме лабиринтита слуховая и вестибулярная функции резко понижены, при гнойной разлитой форме они угасают полностью; ограниченный лабиринтит не сопровождается полной потерей слуха. Нистагм, возникающий в самом начале заболевания, сначала направлен в сторону больного уха, а при полном выключении лабиринта меняет свое направление в сторону больного уха.

Если не наступает менингита, то все расстройства равновесия и другие симптомы в течении 3-4 недель постепенно проходят. Слух после различных гнойных лабиринтитов не восстанавливается.

Серозные лабиринтиты чаще бывают индуцированными, т.е. являются следствием воздействия токсинов на лабиринт сквозь неповрежденные перепончатые образования круглого и овального окна. Такие формы лабиринтов наблюдаются при бурно протекающих острых воспалениях среднего уха, а иногда и после травмы, наносимой при радикальной операции среднего уха.

Клинические симптомы при серозном лабиринтите те же, что и при гнойном, но слабее выражены. После выздоровления у перенесших серозный лабиринтит слух частично восстанавливается.

Ограниченные лабиринтиты наблюдаются при хроническом гнойном отите, осложненном холестеатомой, и сопровождаются образованием свища в костной капсуле лабиринта в области бокового полукружного канала.

Поставить диагноз ограниченного лабиринта помогает прессорн ая проба. При сгущении воздуха нистагм будет направлен в больную сторону, при разрежении - в противоположную. Появление подобного нистагма свидетельствует о наличии свища (фистулы) в боковом полукружном канале (фистульный симптом).

Лечение. Если нет присоединившегося внутричерепного осложнения, лечение лабиринтов консервативное. Больному необходим абсолютный покой, строгий постельный режим, антибиотики (2-3 недели).

Если есть показания к операции на ухе, то к вмешательству прибегают по окончании острых лабиринтных явлений, через 2-3 недели после начала лабиринтной атаки.

При наличии мастоидита, нагноившейся холестеатомы или внутричерепных осложнений операция производится немедленно. Характер оперативного вмешательства определяется симптоматикой имеющихся осложнений и обнаруженными в ходе операции патологическими изменениями.

 

ОТОСКЛЕРОЗ

Отосклероз - своеобразное заболевание костной капсулы лабиринта, которое возникает в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующим понижением слуха и ощущением шума в ушах.

Этиология неясна. Болезнь возникает в возрасте 15-25 лет, преимущественно у женщин (т.к. беременность и роды резко ухудшают слух).

П атологоанатомические изменения при отосклерозе состоят в частичном превращении плотной кости, окружающей лабиринт, в спонгиозные участки, состоящие из расширенных костномозговых пространств и гаверсовых каналов, содержащих рыхлую соединительную ткань, обильно снабженную сосудами. Участки спонгиозирования чаще располагаются в области овального окна и на мысе внутренней стенки среднего уха, затем у верхушки улитки и в окружности внутреннего слухового прохода. Очаг, возникающий в области овального окна, переходит на стремя и ведёт к анкилозу стремени, которое замуровывается в овальном окне.

Жалобы больных сводятся к прогрессирующему падению слуха и шуму в ушах, который нередко бывает очень тягостным. При объективном исследовании наблюдается нормальное состояние барабанной перепонки и слуховой трубы. Слух понижен вначале по типу поражения звукопроводящего аппарата (анкилоз стремени), в дальнейшем, при далеко зашедшем заболевании, когда в процесс вовлекается и улитка, поражается и звуковоспринимающий аппарат. Часто при отосклерозе наблюдается парадоксальный слух, при котором больной отмечает, что он лучше слышит в шумной обстановке. Иногда дифференциальная диагностика отосклероза довольно трудна и проводится между хроническим катаром среднего уха и невритом слухового нерва.

Течение. Прогрессирующее ухудшение слуха иногда даёт кратковременные ремиссии; чаще после каких-либо неблагоприятных моментов (роды, инфекционные болезни, психическая травма) наступает быстрое ухудшение. Иногда ухудшение слуха на одном ухе прогрессирует быстрее, чем на другом.

Лечение. Этиология отосклероза до сих пор остаётся неизвестной. Вследствие этого меры общей профилактики при лечении имеют особое значение. Больные отмечают, что при тяжелой физической работе и при перенапряжении нервной системы они слышат хуже. Эти моменты следует учитывать в бытовой и производственной обстановке.

Консервативное лечение отосклероза может немного уменьшить шум в ухе, улучшить общий тонус организма, что может привести к небольшому субъективному улучшению слуха. Большое значение имеют общие меры профилактики: больным следует избегать тяжёлой физической нагрузки. Нервного перенапряжения, соблюдать диету, насыщенную витаминами. Показаны поливитаминотерапия, препараты мышьяка и железа (общеукрепляющие средства), физиотерапия (электрофорез по методу воротника с 3 - 5% раствором кальция или йода, токи д*Арсонваля, смягчающие шум). За последнее время получило широкое распространение хирургическое лечение отосклероза, целью которого является восстановление подвижности звукопроводящей системы среднего уха. Так, при значительной фиксации стремени отосклеротическим очагом производится мобилизация стремени; при полном замуровывании стремени в овальном окне его удаляют и   заменяют пластмассовым протезом (операция стапедэктомии).

Болезнь Меньера

Заболевание связано с изменением эндолимфы.

Для болезни Меньера характерно приступообразное течение с вращательным головокружением, тошнотой, рвотой, потоотделением, ушным шумом, понижением слуха, нистагмом. Длительность приступа различна – от нескольких минут до нескольких часов и дней. Приступы возникают в любое время суток и в любой обстановке. Вначале поражается одно ухо, затем возможно заболевание второго.

В межприступном периоде отмечаются тугоухость и шум. Возникающее во время приступа – головокружение – вращательное в горизонтальной плоскости.

Лечение – острого приступа болезни необходимо проводить в стационаре. Больного необходимо оберегать от яркого света, шума, стрессов. На шею прикладывают горчичник, к ногам грелку. Назначают бессолевую диету.

С целью купирования приступа необходимы дегидратация, вазоактивные препараты для улучшения кровоснабжения мозга и внутреннего уха, седативные средства в сочетании с новокаином (в/в, в виде внутриносовой блокады или блокады звездчатого узла). Назначают vit группы А, В, Е. R – облучение промежуточного мозга (центра вегетативной нервной системы).

Хирургические методы

1. разрушение шейного звездчатого узла;

2. разрушение лабиринта.

 

Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуральный абсцесс, представляющий собой скопление гноя между костью и прилегающей твердой мозговой оболочкой, встречается чаще других внутричерепных осложнений. В тех случаях, когда он располагается на наружной поверхности сигмовидной пазухи, его называют персинуозным абсцессом.

Распространяясь между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, экстрадуральный абсцесс может достигать очень больших размеров. Под влиянием воспаления твердая мозговая оболочка утолщается, покрывается грануляциями и при наличии оттока гноя через среднее ухо может долго противостоять прорыву. Экстрадуральный абсцесс не имеет характерной симптоматики, и чаще всего диагноз ставится на операции, которая предпринимается по поводу осложнений острого или хронического отита. Исходы операции при экстрадуральном абсцессе благоприятны.

                        

Абсцесс мозга.

Абсцесс мозга ушного происхождения обычно располагается по соседству с первичным очагом инфекции в среднем ухе. При поражении крыши барабанной полости и пещеры чаще всего образуется абсцесс височной доли мозга. Обычно абсцесс мозжечка бывает обусловлен проникновением инфекции через внутренний слуховой проход после нагноения лабиринта или в результате тромбофлибита сигмовидной венозной пазухи. Симптомы. Признаки абсцесса мозга в начале заболевания могут быть мало выражены. Характерные симптомы: упорная головная боль при нормальной температуре, повторная рвота, замедленный пульс. Часто отмечается повышенная сонливость, заторможенность. При абсцессах в левой височной области нередко наступает амнестическая афазия. Застойный сосок глазного дна. Диагноз абсцесса мозга во многих случаях довольно труден. При абсцессах мозжечка наблюдаются мозжечковая атаксия и нистагм.

Гнойный менингит.

Гнойное воспаление мягких оболочек мозга до недавнего времени было смертельным заболеванием.

Симптомы:

   Начинается сильной головной болью и высокой температурой. Тошнота и рвота часто сопутствуют началу заболевания в детском возрасте.

Пульс частый, неправильный. Симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Решающим в

диагностике является спинномозговая пункция. При менингите жидкость может быть мутной, вытекает с повышенным давлением, содержит много клеточных элементов, иногда бактерий. В течении менингита отмечается постепенное затемнение сознания, наблюдаются расстройства дыхания, недержания мочи и кала. Длительность заболевания при молниеносных формах менингита 1-2 дня; а в большинстве случаев 7-10 дней.

Лечение заключается в немедленном хирургическом удалении первичного очага инфекции с последующим применением массивных доз сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Выводы.

    Заболевания внутреннего уха занимают 13% всей отопатологии. Гнойные и не гнойные заболевания внутреннего уха могут привести к тугоухости и глухоте, а так же к грозным внутричерепным осложнениям, которые могут повлечь за собой смерть больного.

    Зная клинику, диагностику заболеваний внутреннего уха и внутричерепных осложнений средний медицинский сможет своевременно направить пациента в стационар.

   

    После изучения темы студент должен знать: этиологию, клинику, диагностику, лечение заболеваний внутреннего уха и отогенных внутричерепных осложнений.

    Студент должен понимать: принципы исследования слуховой и вестибулярной функции внутреннего уха; механизмы образования внутричерепных отогенных осложнений; социальное значение сохранности слуха у пациента.

 

Вопросы для самоконтроля.

1. Исследования слуховой и вестибулярной функций.

2. Воспалительные заболевания внутреннего уха.

3. Невоспалительные заболевания внутреннего уха.

4. Отогенные внутричерепные осложнения.

 

 

Глоссарий.

 

Лабиритнтит – воспаление лабиринта.

Камертон – прибор для исследования слуха.

Аудиометр – аппарат для исследования слуха.

Кортив орган – анатомическое образование внутреннего уха.

Тугоухость – снижение слуха.

Глухота – отсутствие слуха.

Кондуктивная тугоухость – поражение звукопроводящей системы.

Перцептивная тугоухость – поражение звуковоспринимающей системы.

Минингит – воспаление мозговых оболочек.

Лекция № 9.

Тема: Отогенные внутричерепные осложнения. Заболевания внутреннего уха.

План.

1. Исследования слуховой и вестибулярной функций.

2. Воспалительные заболевания внутреннего уха.

3. Невоспалительные заболевания внутреннего уха.

4. Отогенные внутричерепные осложнения.