Настоящее состояние ( Status localis ). Общий осмотр

 

Общее состояние больной: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, вес – 70 кг, рост – 164 см (соотношение массы тела и роста по индексу Брока (масса тела, кг / (рост, см – 100)× 100%) составляет 26,0 – избыточная масса тела; больная длительное время принимает глюкокортикоидные препараты, этим можно объяснить прибавку массы тела, до начала приема вес был 62 кг.

Температура: 36,6⁰.

Выражение лица: спокойное.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. На коже спинки носа и скуловых выступов – эритемотозный дерматит. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: наблюдается увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2см., в области пупка толщина жировой складки – 4 см. Есть отеки на лице и на нижних конечностях (до уровня 1/2 голени). Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью, шейные, подмышечные, паховые - не пальпируются.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): слизистая бледно-розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, отечность и налет не выявлены; миндалины нормальной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.

Мышцы: умеренно развиты. Тонус мышц сохранен, симметричен. Сила мышц сохранена, болезненности и наличие уплотнений при пальпации не выявлено.

Костная система: деформаций нет, болезненность при пальпации, постукивании отсутствует.  

Суставы: нормальной конфигурации, безболезненны.

Система органов дыхания (Systema respiratorium).

Жалобы. Больная предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.е предъявляетнице ебиение (при физической нагрузкедо 140 - 150 уровня средней - верхней кг. сопровождающейся зудом.

Осмотр.

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос громкий.

Грудная клетка: правая и левая половины симметричны, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки шириной 1 см, ребра расположены в косом направлении, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки 2:3. Окружность грудной клетки 110 см.

Экскурсия – справа 5 см, слева – 5 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Пальпация. Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия. Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких: спереди слева 3 см, справа 3 см, сзади – ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Справа: по окологрудинной линии – 4-е ребро, по среднеключичной линии – 4-е ребро, по переднеподмышечной линии – 5-е ребро, по среднеподмышечной линии – 6-е ребро, по заднеподмышечной линии – 7-е ребро, по лопаточной линии – 8-е ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток 9 грудного позвонка.

Слева: по переднеподмышечной линии – 5-е межреберье, по среднеподмышечной линии – 6-е межреберье, по заднеподмышечной линии – 7-е межреберье, по лопаточной линии – 8-е межреберье, по околопозвоночной линии – остистый отросток 9 грудного позвонка.

Аускультация. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).

Жалобы. Больная предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы сердцебиения и одышки смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.

Осмотр. Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен, пульсации сонных артерий (пляска каротид), подключичных артерий в яремной ямке нет.

Осмотр области сердца: выпячиваниея области сердца не обнаружено, визуально заметна пульсация в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (верхушечный толчок - положительный, локализованный).

Пальпация. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, локализованный, среднеамплитудный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца: не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, верхняя – 4-е ребро, левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Поперечник сердца – 12 см.

Длинник сердца – 14 см.

Ширина сосудистого пучка – 4 см.

Аускультация сердца.

Сердечные сокращения ритмичны, тоны сердца приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.

Шумы: на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум, не иррадиирует, шум начинается вместе с 1-ым тоном и занимает всю систолу. АД на правой руке – 140/90, на левой руке – 135/90. ЧСС 64 удара в минуту.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 64 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Пищеварительная система (Systema digestorium).

Жалоб не предъявляет.        

Осмотр. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; послеоперационных рубцов не обнаружено.

Окружность живота на уровне пупка 78 см.

Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностных опухолевых образований не выявлено.

Глубокая пальпация:

Желудок: пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности, диаметр слепой кишки 4 см, сигмовидной – 5см.

Аускультация. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр. В области правого подреберья ограниченного выпячивания, ограничения дыхания не выявлено.

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – по 6 ребру. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – по краю реберной дуги, по передней срединной линии – на уровне пересечения верхней и средней трети расстояния между краем мечевидного отростка и пупком, по левой реберной дуге на расстоянии 4 см от реберного угла.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация. Печень: нижний край - по правой реберной дуге по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край заострен.

Размеры печени по Курлову: 10:9:8.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

Поджелудочная железа: болезненность в области ее проекции отсутствует, не пальпируется.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

На момент осмотра болей в области поясницы нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.

Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: перкуторный звук над лобком тимпанический.

Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Рефлексы сохранены. Грубой неврологической симптоматики нет.

Эндокринная система.

Жалобы. Больная жалоб не предъявляет.

Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. Заметно увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид.

Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

 

Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, пневмонит), системы крови (анемия), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда – судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;

- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Последнее обострение началось в марте 2008 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;

- данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов – эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ½ голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум, АД 140 и 90 мм. рт. ст.

Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Высыпания на скулах - фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).

3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.

4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).

5. Серозиты – плеврит, перикардит (в анамнезе).

6. Поражение почек - стойкая протеинурия более 0,5 г/сут.

7. Поражение ЦНС - судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).

 

План обследования

 

1. Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ как показателей нарушений, свойственных системной красной волчанке.

2. Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на определение функции почек, поражение которых характерно для системной красной волчанки.

3. Биохимический анализ крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина – с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).

4. Анализ мочи по Нечипоренко – для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания «хронический пиелонефрит».

5. Анализ мочи на суточную протеинурию – с целью определения уровня потери белка с мочой.

6. Анализ мочи по Зимницкому – с целью определения относительной плотности мочи в 8 порциях, взятых в течение суток, а также определение дневного, ночного и суточного диуреза.

7. Проба Реберга-Тареева – с целью определения скорости клубочковой фильтрации.

8. Анализ мочи на бактериурию – для определения роста микрофлоры в моче.

9. УЗИ почек – с целью определения структурных изменений почек.

10. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при системной красной волчанке.

11. Иммунологическое исследование крови: антитела к нДНК, АНФ, ЦИК, МИК – показателей, характерных для заболевания «системная красная волчанка», комплемента СН₅₀ и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.

12. Рентгенография суставов кистей, а также плечевых, локтевых и коленных суставов – с целью возможного выявления патологии.

13. Рентгенография органов грудной клетки – для возможного определения патологии со стороны легких и сердца.

10. УЗИ гепатобилиарной системы – для определения состояния органов брюшной полости.

11. ЭКГ с целью возможного выявления патологии со стороны сердца.

12. ЭХОКГ с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда, подтверждения диагноза «пролапс митрального клапана».

13. Консультация гинеколога - с целью исключения гинекологической патологии.

14. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

14.08.08.

Гемоглобин – 120 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 2,94 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=1,2 (норма – 0,8 – 1,05)

Лейкоциты – 5,4 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%)

Сегментоядерные нейтрофилы – 70 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 2 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты –5 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)

Базофилы - 1 (норма – 0 – 1%)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 213 (норма – 180 – 320 ∙ 10¹² /л).

Заключение: снижение содержания эритроцитов, повышение ЦП, СОЭ.

25.08.08.

Гемоглобин – 119 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 4,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,8 (норма – 0,8 – 1,05)

Лейкоциты – 6,6 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы – 78 (норма – 47 – 72%)

Моноциты –2 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 44 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 354 (норма – 180 – 320 ∙ 10¹² /л).

Заключение: повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ.

26.08.08.

Гемоглобин – 80 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 2,75 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 4,0 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы – 64 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты –11 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 22 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 226 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия II степени, ускорение СОЭ.

4.09.08.

Гемоглобин – 91 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,14 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Сегментоядерные нейтрофилы – 84 (норма – 47 – 72%)

Моноциты –3 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 13 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 25 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 267 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная анемия I степени, лимфопения.

11.09.08.

Гемоглобин – 92 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,19 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 14,7 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Палочкоядерные нейтрофилы – 5 (норма – 1- 6%).

Сегментоядерные нейтрофилы – 85 (норма – 47 – 72%)

Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)

Моноциты – 4 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 5 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)

Тромбоциты – 311 (норма – 180 - 320∙ 10¹² /л).

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

16.09.08.

Гемоглобин – 94 (норма 120 – 160 г/л)

Эритроциты – 3,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 10¹² /л)

ЦП=0,86 (норма – 0,86 – 1,05)

Лейкоциты – 8,3 (норма 4 – 9 ∙10⁹/л)

Сегментоядерные нейтрофилы – 83 (норма – 47 – 72%)

Моноциты – 7 (норма – 3 – 11%)

Лимфоциты – 10 (норма – 18 – 40 %)

СОЭ – 32 (норма 1 – 15 мм/ч)

Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи.

14.08.08.

Цвет - с/ж

Мутная

Реакция - слабокислая

Белок – 1,71 г/л

Удельный вес – 1003

Лейкоциты - 3-6 в поле зрения

Эритроциты неизмененные - 5-7 в поле зрения

Выщелоченные – 3 – 6 в поле зрения

Эпителий плоский – 0 – 2 в поле зрения

Цилиндры – 0 - 1 в поле зрения

Заключение: протеинурия.

19.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Белок – 1,87 г/л

Удельный вес – м/м

Лейкоциты - 10-15 в поле зрения

Эритроциты - 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский – 2 – 4 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые – 1 - 2 в поле зрения

Зернистые - 0 - 1 в поле зрения

Бактерии ++

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия.

23.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Реакция - слабокислая

Белок – 1,54 г/л

Удельный вес - 1.008

Лейкоциты – большое количество

Эритроциты – 2 – 3 в поле зрения

Эпителий плоский – 2 – 3 в поле зрения

Бактерии +

Заключение: протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия.

27.08.08.

Цвет - с/ж

Прозрачная

Белок – 1,27 г/л

Удельный вес - 1.008

Лейкоциты – 10 – 12 в поле зрения

Лейкоформула: нейтрофилы 26%

Лимфоциты 4%

Эритроциты – 18–20 в поле зрения

Эпителий плоский – 1–3 в поле зрения

Бактерии +

Слизь +

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

4.09.08.

Цвет - с/ж

Слабомутная

Реакция - слабокислая

Белок – 1,095 г/л

Удельный вес - 1.007

Лейкоциты – 4 – 5 в поле зрения

Эритроциты (неизмененные и часть выщелоченные) – 11 – 14 в поле зрения

Эпителий переходный – 0 – 1 в поле зрения

Почечный эпителий – 0 – 1 в поле зрения

Цилиндры зернистые – 0 – 1 в поле зрения

Гиалиновые – 0 – 1 в поле зрения

Бактерии +

Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия.

11.09.08.

Цвет - бледно/желтый

Прозрачная

Реакция - слабокислая

Белок – 1,98 г/л

Удельный вес – 1008

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эритроциты выщелоченные – 5 – 7 в поле зрения

Эпителий плоский – 0 – 2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые – 1 - 3 в поле зрения

Заключение: протеинурия, цилиндрурия.

19.08.08. Проба Реберга-Тареева.

Минутный диурез – 1,83 мл/мин

Креатинин крови – 130,0 мкмоль/л

Креатинин мочи – 3400 мкмоль/л

Клубочковая фильтрация – 72,0 мл/мин.

Заключение: скорость клубочковой фильтрации снижена.

21.08.08. Анализ мочи по Нечипоренко.

В1 л. мочи: лейкоциты 28,25 ∙ 10⁶

Эритроциты 3,5 ∙ 10⁶

Цилиндры гиалиновые 0,25 ∙ 10⁶

Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

6.09.08. Анализ мочи по Нечипоренко.

В1 л. мочи: лейкоциты 28, 5 ∙ 10⁶

Эритроциты неизмененные 17,5 ∙ 10⁶

Цилиндры гиалиновые 3 ∙ 10⁶

Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

14.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки – 3,58 г.

Объем мочи – 1550 мл.

Заключение: выраженная протеинурия.

23.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки – 2,551 г.

Объем мочи – 1450 мл.

Заключение: средневыраженная протеинурия.

6.09.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.

Белок за сутки – 2,152 г.

Объем мочи – 1600 мл.

Заключение: средневыраженная протеинурия.

22.08.08. Анализ мочи на бактериурию.

Роста микрофлоры не обнаружено.

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови.

14.08.08.

Общий белок – 46,6 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Альбумин – 24,8% (норма – 40 – 50 г/л)

ПТИ – 85% (норма – 80 – 110%)

Мочевина – 12,1 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 136,5 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий – 18,86 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)

Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)

АСТ – - (норма до 25,2 ед/л)

АЛТ – 14,2 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза – 51,7 ед/л (норма – до 240 ед/л)

Тимоловая проба – 0,6 ед (норма – 1,6 – 2,2 ед)

Калий – 4,8 ммоль/л (норма – 4 – 5 ммоль/л)

Кальций – 2,1 ммоль/л (норма – 2,25- 3,0 ммоль/л)

Фибриноген – 4,4 г/л (норма – 2 – 4 г/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня мочевины, снижение показателя тимоловой пробы (диспротеинемический тест), гипокальциемия, гиперфибриногенемия.

29.08.08.

Общий белок – 52 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Альбумин – 28% (норма – 40 – 50 г/л)

Мочевина – 9,3 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 139 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Общий холестерин – 6,7 ммоль/л (норма – до 5 ммоль/л)

Билирубин общий – 15,56 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

2.09.08.

Общий белок – 51,9 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Альбумин – 27,1% (норма – 40 – 50 г/л)

Мочевина – 13,6 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 244,3 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л).

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

6.09.08.

Общий белок – 40 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Мочевина – 14 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 180 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

ПТИ – 80% (норма – 80 – 110%)

Фибриноген – 4,4 г/л (норма – 2 – 4 г/л).

Заключение: гипопротеинемия, повышение уровня азотистых шлаков, гиперфибриногенемия.

11.09.08.

Общий белок – 75,5 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Мочевина – 3,8 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 54,7 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий – 11,11 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)

АСТ – 25,6 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза – 58,4 ед/л (норма – до 240 ед/л).

Заключение: небольшое повышение уровня АСТ.

16.09.08.

Общий белок – 47 г/л (норма – 65 – 85 г/л)

Альбумин – 30% (норма – 40 – 50 г/л)

Мочевина – 14,2 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)

Креатинин – 149 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Билирубин общий – 17,78 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)

Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)

АСТ – 21 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

АЛТ – 20 ед/л (норма до 25,2 ед/л)

Щелочная фосфатаза – 49 ед/л (норма – до 240 ед/л)

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.

14.08.08. Иммунологический анализ крови.

ЦИК – 15 ед. (норма – до 80–100)

МИК – 35 ед. (норма – до 370–390)

4.09.08. Иммунологический анализ крови.

ЦИК – 30 ед. (норма – до 80–100)

МИК – 110 ед. (норма – до 370–390)

15.08.08. Анализ крови на RW. Результат отрицательный.

15.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.

25.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.

Анализ ЭКГ 14.08.08.

1. ФИО больной: Москаева Валентина Геннадьевна.

2. Ритм синусовый.

3. Ритм правильный.

4. ЧСС – 92 удара в минуту.

5. Угол ά = 35⁰ – нормальной положение электрической оси сердца.

Зубец R максимальный во II отведении, в грудных отведениях зубец R максимальный в V₅. Продолжительность зубеца R в I, aVL, V₅, V₆ отведениях – 0,02 с (в норме – не более 0,03 с), амплитуда в I отведении – 3 мм (в норме в стандартных отведениях не должен превышать 20 мм), в грудном отведении V₅ – 8 мм (в норме не должен превышать 25 мм). Зубец S в грудных отведениях максимальный в V₃, 13 мм, амплитуда - 0,03 с. Длительность интервала PQ – 0,12 с (норма).

6. Из ЭКГ-признаков имеющейся у больной гипокальциемии можно отметить лишь снижение амплитуды зубца Т; продолжительность интервалов Q-T (0,32 сек) и Р – Q(R) (0,12 сек) не превышает норму.

Консультация гинеколога.

Заключение: данных за гинекологическую патологию на момент осмотра не выявлено.

14.08.08. УЗИ органов брюшной полости.

Печень не увеличена, по структуре неоднородная, повышенной эхогенности.

Поджелудочная железа: головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 31 мм. Контур ровный, с участками уплотнений, повышенной эхогенности.

Желчный пузырь в тонусе, стенки не утолщены, в просвете хлопьевидный осадок.

Заключение: дискинезия желчного пузыря, гепатоз.

15.08.08. УЗИ почек.

Правая почка 114х46 мм, ТПС 15 мм. Левая почка 126х48 мм, ТПС 15 мм (в неполном удвоении). ЧЛС почек не расширена, с эховключениями диаметром 2–3 мм.