Острого панкреатита в I А фазе заболевания

 

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;

в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Сила рекомендаций «В»

 

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.

Сила рекомендаций «С»

2) Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):

- перитонеальный синдром;

- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

- систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;

- энцефалопатия;

- уровень гемоглобина более 160 г/л;

- количество лейкоцитов более 14 х10⁹/л;

- уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

- уровень мочевины более 12 ммоль/л;

- метаболические нарушения по данным ЭКГ;

- вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);

- выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;

- наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

- отсутствие эффекта от базисной терапии.

 

Оценка шкалы:

· Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.

· Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.

· Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

 

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне-тяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

3) Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО); гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты < 100 х 10⁹/л, фибриноген < 1,0г/л).

Сила рекомендаций «С»

 

4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Сила рекомендаций «D»

5) Оптимальным видом лечения ОП в IА фазе является интенсивная консервативная терапия. Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить мининвазивными технологиями.

Сила рекомендаций «A»

II Протокол лечения острого панкреатита лёгкой степени

1) Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

-  голод;

-  зондирование и аспирация желудочного содержимого;

-  местная гипотермия (холод на живот);

-  анальгетики;

-  спазмолитики;

-  инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.

Сила рекомендаций «С»

 

2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (шкала экспресс оценки протокол I.2) следует констатировать тяжёлый/средне-тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому/средне-тяжёлому острому панкреатиту (протоколы III, IV).

Сила рекомендаций «С»

III Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени

 

Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП необходимо дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечени e

1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).

Сила рекомендаций «D»

2) Активная реологическая терапия.

Сила рекомендаций «D»

3) Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции.

Сила рекомендаций «С»

4) Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Сила рекомендаций «D»

5) Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

Сила рекомендаций «D»

6) Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

IV Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени

Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

Специализированное лечени e

К протоколу II и III прибавляются:

1. Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям:

а) плазмаферез;

б) гемофильтрация

Сила рекомендаций «D»

2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

3. Коррекция гиповолемических нарушений.

Сила рекомендаций «С»

4. Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.

Сила рекомендаций «D»

5. Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток  заболевания не является обязательным.

Сила рекомендаций «С»

6. Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Сила рекомендаций «D»

V Протокол лапароскопической операции

 

Лапароскопия показана:

- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

Сила рекомендаций «С»

- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Сила рекомендаций «C»

 

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

 

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

- наличие стеатонекрозов;

Сила рекомендаций «D»

 б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

- распространённые очаги стеатонекрозов;

- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Сила рекомендаций «D»

 

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

          в) лечебные задачи:

- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Сила рекомендаций «С»

VI Компьютерная томография

Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

1. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

2. Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.

3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сила рекомендаций «С»

Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) являются 4 – 14 сутки заболевания.

Сила рекомендаций «С»

МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.

Сила рекомендаций «С»

Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств.

Сила рекомендаций «С»

Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.