Доброкачественные и злокачественные опухоли.

СТАТИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в РФ, как и во всем мире, продолжает увеличиваться, что наносит огромный экономический ущерб — более 90 млрд руб. в год, а при сохранении нынешних тенденций заболеваемости, к 2010 г. он может возрасти до 200 млрд р. В структуре причин инвалидности, утрата трудоспособности в результате злокачественного заболевания, занимает второе место после болезней системы кровообращения.
В 2004 г. в Российской Федерации только впервые выявлено 468029 случаев злокачественных новообразований (в том числе 219414 и 248615 у пациентов мужского и женского пола соответственно). В настоящее время в России в среднем регистрируется 52 случая злокачественных новообразований в час.
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тыс. чел. в России составил 326,3 случаев (все показатели рассчитаны на среднегодовую численность населения 2003 г.).
Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил 217,3 (в 2003 г. — 211,4).
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями составил 328,9 и 324 случая соответственно на 100 тыс. чел. мужского и женского населения.
Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в 2004 г. составил 267,4 случая, что выше уровня 2003 г. на 1,6% (263,1), а женского — 193,9 случая, что выше уровня 2003 г. на 3,9 %.

При рассмотрении показателей заболеваемости по отдельным нозологическим единицам получены следующие данные.
В России продолжается снижение заболеваемости раком желудка. В 2004 г. этот показатель составил 30,8 случаев на 100 тыс. чел. Уменьшается заболеваемость раком трахеи, бронхов, легкого (41,2 случая на 100 тыс. чел.).
Растет заболеваемость раком толстой кишки. Так, за пятилетний период заболеваемость раком ободочной кишки увеличилась на 16,5 %, а раком прямой кишки на 11,6 %. Злокачественные опухоли кожи, предстательной и щитовидной желез, почек относятся к категории новообразований, для которых характерен активный рост заболеваемости.

Наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями в России в 2004 г. (как и в предшествующие годы) были опухоли трахеи, бронхов, легкого (12,6% новых случаев рака), желудка (9,5%), молочной железы (10,5%).
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (22,3 %); желудка (11,4%); кожи (10,7%); предстательной железы (6,9%); ободочной кишки (5,5%); прямой кишки (5,1 %).
Злокачественные опухоли молочной железы (19,8 %) являются ведущей онкологической патологией у женщин. Второе и третье места занимают новообразования кожи (15,3 %) и желудка (7,7 %). Далее (в порядке убывания) следуют новообразования ободочной кишки (6,9%), тела матки (6,7%), шейки матки (5,1 %), яичников (4,9%).
У мужчин максимальное число заболевших приходится на возрастную группу 60 — 69 лет (34,2 %), у женщин — на возрастную группу 70 — 79 лет (28,5 %). Рост доли лиц пожилого возраста более выражен в женской популяции в связи с аномально высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста от неонкологических заболеваний.
Растет число больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями. Доля пациентов с данной патологией среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, составила в 2004 г. 2,7 % (в 1994 г. — 1,1 %), а показатель заболеваемости в 2004 г. составил 8,3 случая на 100 тыс. чел. (в 2003 г. — 7,5).
На конец 2004 г. в онкологических учреждениях России на учете состояли под наблюдением 2 319 740 больных со злокачественными новообразованиями, т.е. 1,6 % населения страны.
Ежегодно в России регистрируется 2535 новых случаев злокачественных новообразований у детей. Опухоли ранних стадий диагностированы у 30 % больных детей. На конец 2004 г. на учете в онкологических учреждениях состояло 12112 детей, из них 5000 (41,6 %) наблюдались 5 лет и более.
В структуре заболеваемости детей отмечено снижение доли гемобластозов (с 52,1 в 1994 г. до 44,3% в 2004 г.), увеличение доли злокачественных новообразований центральной нервной системы, печени, костей и суставных хрящей, мягких тканей, почки.
В 2004 г. от злокачественных опухолей умерли более 1 047 детей. Из них 41,5% умерли от гемобластозов, 24,8% — от опухолей центральной нервной системы, 13,7 % — от злокачественных новообразований костей, мезотелиальных и мягких тканей.

О качестве онкологической помощи, оказываемой населению нашей страны, свидетельствуют следующие данные. Доля больных со злокачественными новообразованиями, выявленных при профилактических осмотрах в 2004 г., составила 11,3 % (в 2003 г. — 10,5 %), т.е. показатели активного выявления злокачественных новообразований в России неадекватны современным возможностям медицины.

Доля диагнозов, получивших морфологическое подтверждение, составила в 2004 г. 80,0 % от числа выявленных злокачественных новообразований. Низким остается удельный вес морфологически верифицированного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого — 55,0 %, пищевода — 76,1 %, предстательной железы — 81,8 %, ободочной кишки — 78,9%, желудка — 79,0%.

Несколько увеличилась доля больных злокачественными новообразованиями, выявленных в I —II стадии опухолевого процесса. Доля их от числа лиц с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в 2004 г. — 43,3 %. Данный прирост обусловлен снижением доли больных с III стадией опухолевого процесса — 24,8 %. Уровень запущенности (IV стадия заболевания) составил 23,3%, т.е. каждая четвертая опухоль выявляется при наличии отдаленных метастазов.

В административных территориях России в 2004 г. функционировали 117 онкологических диспансеров, в том числе 110 со стационарами, 2359 онкологических и 252 радиологических отделения (кабинетов). В медицинских учреждениях России число смотровых кабинетов, осуществляющих профилактические осмотры и ориентированных в основном на диагностику патологии женской репродуктивной системы, уменьшилось на 176 (по сравнению с 1999 г.).
Сохраняется отчетливая тенденция роста числа специализированных диагностических подразделений, оснащенных эффективным современным высокотехнологичным оборудованием. По сравнению с 1999 г., число отделений компьютерной томографии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики увеличилось и достигло соответственно 364, 4334 и 5894.
Коечный фонд специализированных учреждений на протяжении 2000 — 2004 гг. несколько увеличился (на 251 койку), число онкологических коек в расчете на 1 000 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, снизилось с 65,7 до 63,5. Число рентгенорадиологических коек составило 7826 или 16,7 на 1 000 вновь выявленных больных. На 10000 детского населения по-прежнему приходится 0,3 онкологической койки.

ПОНЯТИЕ О КАНЦЕРОГЕНАХ.

Возникновение опухолей, является результатом взаимодействия канцерогенных факторов и организма. По оценкам Всемирной организации (ВОЗ), эта болезнь на 80—90 % связана с факторами окружающей среды. Воздействие канцерогенов происходит постоянно на протяжении жизни индивидуума.

Представления о специфических агентах, вызывающих опухоли, первоначально возникли в области профессиональной патологии. Они складывались постепенно и прошли значительную эволюцию. Первоначально в период господства идей Р.Вирхова о роли раздражения в развитии рака, к ним относили различные факторы хронических повреждений, как механические, так и химические. Однако с начала XX в. по мере развития экспериментальной онкологии, химии, физики, вирусологии и благодаря систематическим эпидемиологическим исследованиям, возникли четкие конкретные представления о канцерогенных агентах.
Комитет экспертов ВОЗ дал следующее определение понятия канцероген: «Канцерогеном называют агент, способный вызывать или ускорять развитие новообразования, независимо от механизма его действия или степени специфичности эффекта. Канцероген — это агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимые изменения или повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический контроль над соматическими клетками» (ВОЗ, 1979).
В настоящее время твердо установлено, что опухоли могут вызывать химические, физические или биологические агенты.

Химические канцерогены

Экспериментальные исследования по индукции опухолей различными агентами у животных, начатые в начале XX в. К.Ямагива и К.Ичикави, привели к открытию значительного количества химических соединений различной структуры, получивших общее название бластомогенных, или канцерогенных, веществ.
Одним из выдающихся исследователей этой проблемы был Э.Кэнневей, выделивший в 1930-х гг. бенз(а)пирен — первый из ныне известных химических канцерогенов окружающей среды. В эти же годы Т.Йошида и Р.Киносита открыли группу канцерогенных аминоазосоединений, а У.Хеупер впервые показал канцерогенность ароматических аминов. В 1950-е гг. П.Мэйджи и Дж. Варне (J.Barnes), а следом за ними Г.Дракрей (H.Druckrey) и соавт., выявили группу канцерогенных N-нитрозосоединений. Тогда же была показана канцерогенность некоторых металлов, выявлены канцерогенные свойства отдельных природных соединений (афлатоксинов) и лекарственных препаратов. Эти экспериментальные исследования, подтвердили результаты эпидемиологических наблюдений, над возникновением опухолей у человека.

В настоящее время все известные химические канцерогенные вещества подразделяют на классы в соответствии с химическим строением.

• Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)
• Ароматические азосоединения
• Ароматические аминосоединения
• Нитрозосоединения и нитрамины
• Металлы, металлоиды и неорганические соли

В зависимости от характера действия на организм химические канцерогены подразделяют на три группы:

• вещества, вызывающие опухоли преимущественно на месте аппликации
• вещества отдаленного избирательного действия, вызывающие опухоль в том или ином органе
• вещества множественного действия, провоцирующие развитие опухолей разной морфологической структуры и в различных органах

Международное агентство по изучению рака (г.Лион, Франция), которое является специализированным органом ВОЗ, провело обобщение и анализ сведений о канцерогенных факторах. Более 70 томов, изданных агентством, содержат данные, которые свидетельствуют о том, что примерно из 1 000 подозрительных в отношении канцерогенности агентов, только для 75 веществ, производственных вредностей и других факторов доказано, что они могут быть причиной возникновения рака у человека.
Самым надежным доказательством служат результаты многолетних эпидемиологических наблюдений за большими группами людей, проведенные во многих странах, которые показали, что контакт с веществами в производственных условиях вызывал образование злокачественных опухолей. Однако доказательства канцерогенности сотен других веществ в возникновении рака у человека носят не прямой, а косвенный характер. Например, такие химические вещества, как нитрозамины или бенз(а)пирен вызывают рак в опытах на многих видах животных. Под их влиянием культивируемые в искусственной среде нормальные клетки человека могут превратиться в злокачественные. Хотя эти доказательства не подкреплены статистически достоверным числом наблюдений над людьми, канцерогенная опасность таких соединений сомнений не вызывает.

Международное агентство по изучению рака составило подробную классификацию исследованных на канцерогенность факторов. В соответствии с этой классификацией все химические вещества подразделены на три категории.
Первая категория — это вещества, канцерогенные для человека и животных (асбест, бензол, бензидин, хром, винилхлорид и др.).
Вторая категория — вероятно канцерогенные для человека вещества и группы соединений. Эта категория в свою очередь подразделена на подгруппу А (высокой степени вероятности), представленную сотнями веществ, канцерогенных для животных двух или нескольких видов (афла-токсин, бенз(а)пирен, бериллий и др.), и подгруппу В (низкой степени вероятности), характеризующуюся канцерогенными свойствами для животных одного вида (адриамицин, хлорфенолы, кадмий и др.). Третья категория — это вещества или группы соединений, которые невозможно классифицировать из-за недостатка данных.
Названный перечень веществ в настоящее время является наиболее убедительным международным документом, содержащим данные о канцерогенных агентах и степени доказанности их канцерогенной опасности для человека.
Вне зависимости от структуры и физико-химических свойств, все химические канцерогенные соединения обладают рядом общих черт действия.
Прежде всего, для всех канцерогенов характерен длительный латентный период действия. Следует различать истинный, или биологический, и клинический латентный период.
Малигнизация клеток не начинается с момента контакта их с канцерогеном. Химическое канцерогенное вещество подвергается в организме процессам биотрансформации, в результате чего образуются канцерогенные метаболиты, которые, внедряясь в клетку, вызывают глубокие нарушения, закрепляющиеся в ее генетическом аппарате, обусловливая малигнизацию клетки.

Истинный, или биологический, латентный период — это период времени от образования в организме канцерогенных метаболитов до начала неконтролируемого размножения малигнизированных клеток. Обычно используют понятие клинического латентного периода, который значительно длиннее биологического. Он исчисляется временем от начала контакта с канцерогенным агентом до клинического обнаружения опухоли.
Второй существенной закономерностью действия канцерогенов, является зависимость «доза —время —эффект»: чем выше разовая доза вещества, тем короче латентный период и тем выше частота возникновения опухолей.
Другой закономерностью, характерной для действия канцерогенов, является стадийность морфологических изменений, предшествующих развитию рака. Эти стадии включают диффузную неравномерную гиперплазию, очаговые пролифераты, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Химические канцерогены подразделяют на две группы, в зависимости от их природы. Подавляющее большинство канцерогенных химических соединений имеют антропогенное происхождение, их появление в окружающей среде связано с деятельностью человека. В настоящее время известны многие технологические операции, при которых могут образовываться, например, наиболее распространенные канцерогены — полициклические ароматические углеводороды. Это прежде всего процессы, связанные со сжиганием и термической переработкой топлива и других органических материалов.
Вторая группа — природные канцерогены, не связанные с производственной или иной деятельностью человека. К ним относятся продукты жизнедеятельности некоторых растений (алкалоиды) или плесневых грибов (микотоксины). Так, афлатоксины являются метаболитами соответствующих микроскопических плесневых грибков, паразитирующих на различных пищевых продуктах и кормах.
Раньше предполагалось, что грибы, продуцирующие афлатоксины, распространены только в тропических и субтропических странах. Согласно современным представлениям, потенциальная опасность появления этих грибов, а следовательно, и загрязнения пищевых продуктов афлатоксинами почти повсеместна, за исключением лишь стран с холодным климатом, таких как Север Европы и Канада.

Физические канцерогены. К ним относятся следующие агенты:

1. различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома — протоны, нейтроны, альфа-, бета-частицы и др.)
2. ультрафиолетовое излучение
3. механические травмы тканей

Следует отметить, что еще до открытия химических канцерогенов, в 1902 г. Э.Фрибен (Е. Frieben) описал рак кожи у человека, вызванный рентгеновскими лучами, а в 1910 г. Дж. Клунет (J. Clunet) впервые получил опухоли у животных, с помощью рентгеновского облучения.
В последующие годы усилиями многих радиобиологов и онкологов, в том числе и отечественных, было установлено, что опухолеродными эффектами обладают не только различные виды искусственно вызванного ионизирующего излучения, но и природные источники, включая ультрафиолетовое излучение Солнца.
В современной литературе, к физическим канцерогенным агентам окружающей среды, принято относить лишь радиационные факторы — ионизирующее излучение всех видов и типов и ультрафиолетовое излучение Солнца.
Рассматривая канцерогенез как многостадийный процесс, состоящий из инициации, промоции и прогрессии, установлено, что ионизирующее излучение является слабым мутагеном в активации протоонкогенов, это может иметь значение на ранних стадиях канцерогенеза. В то же время ионизирующее излучение высокоэффективно в дезактивации генов-супрессоров опухолевого роста, что имеет значение для прогрессии опухолей.

Биологические канцерогены. Вопрос о роли вирусов в этиологии опухолей возник в начале XX в.
В 1910 г. П.Роус (P.Rous) впервые перевил бесклеточным фильтратом опухоль у птиц и объяснил это наличием опухолевого вируса, чем подтвердил положение А.Боррела (A.Borrel) и еще более ранних авторов, о вирусах как причине рака.
В настоящее время известно, что 30 % всех онкологических заболеваний вызывают вирусы, в том числе вирусы папилломы человека.
Вирус папилломы человека определяется в 75 — 95% наблюдений плоскоклеточного рака шейки матки. Несколько типов вируса папилломы человека обнаружены в опухоли при инвазивном раке полости рта, ротоглотки, гортани и полости носа.
Вирусы папилломы человека 16-го и 18-го типов играют важную роль в канцерогенезе рака органов головы и шеи, особенно при раке ротоглотки (54 %) и гортани (38 %). Ученые изучают связь вируса герпеса с лимфомами, саркомой Капоши, вируса гепатита В и С с раком печени.

Однако заболеваемость раком на порядок ниже частоты вирусных инфекций. Это заставляет предположить, что для развития опухолевого процесса одного наличия вирусов недостаточно. Необходимо еще наличие каких-то клеточных изменений или изменений иммунной системы хозяина.
Поэтому на современном этапе развития онкологии и онковирусологии, следует думать, что с клинической точки зрения онкогенные вирусы не являются инфекционными. Вирусы, так же как химические и физические канцерогены, служат лишь экзогенными сигналами, влияющими на эндогенные онкогены — гены, контролирующие клеточное деление и дифференцировку.
Молекулярный анализ вирусов, связанных с развитием рака, показал, что их функция, по крайней мере частично, связана с изменением кодирования белков-супрессоров, которые регулируют рост клетки и апоптоз.
С точки зрения онкогенности вирусы условно можно подразделить на «истинно онкогенные» и «потенциально онкогенные». Первые, независимо от условий взаимодействия с клеткой, вызывают превращение нормальных клеток в опухолевые, т.е. являются естественными, природными возбудителями злокачественных новообразований. К ним относятся РНК-содержащие онкогенные вирусы.
Вторая группа, включающая ДНК-содержащие вирусы, способна вызывать трансформацию клеток и образование злокачественных опухолей лишь в лабораторных условиях и у животных, которые не являются естественными, природными носителями («хозяевами») этих вирусов.

К началу 1960-х гг. Л.А.Зильбер в окончательном виде сформулировал вирусогенетическую гипотезу, основным постулатом которой является мысль о физической интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т.е. при попадании онкогенного вируса в зараженную клетку/ первый внедряет свой генетический материал в состав хромосомы клетки-хозяина, становясь ее интегральной частью — «геном» или «батареей генов», тем самым индуцируя превращение нормальной клетки в опухолевую.
Современная схема вирусного канцерогенеза заключается в следующем: 1) вирус проникает в клетку; его генетический материал закрепляется в клетке путем физической интеграции с клеточной ДНК; 2) в составе вирусного генома имеются специфические гены — онкогены, продукты которых непосредственно отвечают за превращение нормальной клетки в опухолевую; такие гены в составе интегрированного вирусного генома должны начать функционировать с образованием специфических РНК и онкобелков; 3) онкобелки — продукты онкогенов — воздействуют на клетку таким образом, что она теряет чувствительность к влияниям, регулирующим ее деление, и становится опухолевой и по другим фенотипическим признакам (морфологическим, биохимическим и т.д.).

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

По данным ВОЗ, на заболеваемость раком большое влияние оказывают следующие факторы:

• питание (35%)
• курение (30%)
• половые отношения
• репродукция (10 %)
• инсоляция (5 %)
• ионизирующая радиация (3,5 %)
• профессиональные вредности (3,5 %)
• загрязнение окружающей среды (3,5 %)
• злоупотребление алкоголем (2,7 %)
• наследственность (2,3 %).

Факторы питания. Избыток в диете любого из основных ингредиентов пищи — белков, жиров и углеводов — способствует развитию рака, так как этот избыток тем или иным образом создает нарушения обмена веществ.
Например, повышенное содержание в диете холестерина увеличивает частоту рака легкого. Имеется высокая корреляция между риском заболевания раком молочной железы и калорийностью диеты, потреблением легкоусвояемых углеводов. Увеличение сверх нормы в диете животных белков также увеличивает частоту рака, что в значительной мере обусловлено влиянием животного жира и холестерина.
Употребление в пищу соленого мяса, особенно в сочетании с курением, считают основным фактором риска при раке гортани. Выявлена связь между количеством сахара в диете и частотой рака молочной железы. Установлена обратная корреляция между потреблением крахмала и частотой развития рака толстой кишки. Крахмал является хорошим субстратом для продукции бутирата, который оказывает защитное действие на эпителий толстой кишки. Микронутриенты, содержащиеся в консервированных пищевых продуктах (соль, нитриты) и фосфаты повреждают слизистую оболочку в пищеварительном тракте, что увеличивает возможность мутагенного воздействия.
К защитным факторам относятся кальций, который уменьшает проницаемость слизистой оболочки, и антиоксиданты (витамин С, каротиноиды), микроэлементы (селен) и растительные антиканцерогены (фитоэстрогены, флавоноиды, полифенолы чая).
Эпидемиологические исследования показывают, что избыток жира в диете (как растительного, так и животного происхождения) способствует развитию злокачественных новообразований.
Факторы проканцерогенного действия жира следующие:

• влияние на метаболизм канцерогенов (в том числе и на микрофлору кишечника, что, как предполагают, увеличивает превращение желчных кислот в канцерогенные метаболиты)
• непосредственное действие на ткани, в которых развивается опухоль
• действие на эндокринную систему
• влияние на системы иммунитета и гемокоагуляции

Лишняя масса тела повышает риск возникновения практически всех форм рака, и чем она больше, тем выше опасность. В научной литературе накопилось много данных, подтверждающих связь ожирения с развитием рака почки, толстой кишки, легких, молочных желез и женской половой сферы.
При выраженном ожирении риск умереть от рака выше у мужчин на 52%, а у женщин на 62% по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела.
В результате исследования, проведенного в США, получены следующие данные. Среди женщин с максимальной массой тела, причиной смерти рак матки был в 6 раз чаще, рак почки — в 5 раз, рак шейки матки — в 3 раза, рак груди, желчного пузыря, поджелудочной железы и пищевода — в 2 раза чаще по сравнению с контрольными группами.
Среди мужчин с максимальной массой тела, причиной смерти рак печени был — в 6 раз чаще, рак поджелудочной железы — в 2 раза, желчного пузыря, желудка и прямой кишки — на 75 % чаще по сравнению с контрольными группами.

В последние годы, существенное внимание уделяют возможной защитной роли так называемых растительных волокон, к которым относятся целлюлоза, пектин и т.п. Считают, что пища, содержащая растительные волокна (в частности, капуста, горох, бобы, морковь, огурцы, яблоки, слива и др.), может способствовать уменьшению частоты рака желудочно-кишечного тракта. Все еще не определено, связано ли протективное свойство пищевых волокон с их количеством или с функцией определенных компонентов. Диетические волокна воздействуют на процесс брожения в толстой кишке (заканчивающийся производством короткоцепочечных жирных кислот типа бутирата — ингибитора апоптоза) и увеличивают объем фекальных масс (приводя таким образом к уменьшению концентрации канцерогенных веществ в просвете толстой кишки).
Некоторые растительные компоненты, содержащие прежде всего лигнины, в результате метаболизма в кишечнике могут повышать уровень эстрогенов в организме. К таким растениям относится соя.
Наиболее благоприятный эффект рационального образа жизни, отмечен среди некурящих, не употребляющих спиртные напитки и мясо и ежедневно питающихся свежими овощами. В этой гpyппe лиц, ежегодная смертность от опухолей в стандартизованных показателях, составила 324 случая на 100 тыс. чел. по сравнению с 800 случаями на 100 тыс. чел. у людей с противоположным по характеру образом жизни. В то же время белковое голодание способствует значительному снижению активности иммунитета и также весьма нежелательно.

Курение. Как считают эксперты Комитета ВОЗ по борьбе с курением, в настоящее время имеются убедительные данные о наличии причинно-следственной связи между курением и раком легкого. Они основаны на многочисленных ретроспективных исследованиях, проведенных в ряде стран. Эти исследования неизменно выявляют тесную связь между раком легкого и потреблением сигарет. При этом степень риска развития рака легкого находится в прямой зависимости от числа выкуриваемых сигарет, возраста, в котором было начато курение, частоты и глубины затягивания и т.д.
Для иллюстрации зависимости частоты развития рака легкого от числа выкуриваемых сигарет можно привести следующие данные: в США у лиц, выкуривающих в день две пачки сигарет и более, риск заболевания раком легкого в 24 раза выше, чем у некурящих.
Курение и употребление алкоголя, являются ведущими факторами риска рака органов головы, шеи и ротовой полости, включающего рак губы, языка, десен, гортани и глотки.
Примерно 400 тыс. новых случаев этих заболеваний диагностируют в мире ежегодно, и большая их часть возникает в развивающихся странах. Исследователи обнаружили, что табачный дым разрушает молекулы антиоксидантов в слюне и превращает ее в смесь опасных химических веществ. Мышьяк, никель, кадмий и бериллий, присутствующие в сигаретном табаке, могут (до 10% для некоторых из них) переходить в табачный дым при курении.
Подвергнутая воздействию табачного дыма слюна не только теряет свои защитные свойства, но даже становится опасной и способствующей разрушению клеток ротовой полости.
Курение повышает также частоту рака пищевода, желчного пузыря и поджелудочной железы. В опубликованных проспективных исследованиях, проведенных в США, была установлена связь между курением и риском развития рака поджелудочной железы. Показано двух- и трехкратное повышение риска возникновения рака поджелудочной железы у курящих лиц по сравнению с некурящими.
Механизм влияния курения на заболеваемость раком не установлен. Считается, что специфические канцерогены попадают в поджелудочную железу или гематогенным путем, или при рефлюксе желчи. Прекращение курения может предотвратить 25 % случаев смерти от рака поджелудочной железы.

Имеется большое число публикаций, свидетельствующих о канцерогенном действии алкоголя при развитии рака верхних отделов пищеварительного тракта, первичного рака печени, рака молочной железы, прямой кишки и др.
Несмотря на внушительный объем научной информации, подтверждающей канцерогенность потребления спиртных напитков для человека, механизм канцерогенного действия алкоголя все еще не ясен. Согласно экспериментальным исследованиям этанол, как таковой, не канцерогенен. Считается, что этанол играет роль промотора канцерогенеза.

Репродуктивный анамнез. Данный фактор играет важную роль в этиологии опухолей женских половых органов. Это, прежде всего особенности менструальной, половой, детородной и лактационной функций. Так, ранний возраст начала менструации (менархе) и поздняя менопауза повышают риск развития рака молочной железы, рака тела матки и яичника.
У женщин, у которых возраст менархе был 15 лет и более, по сравнению с женщинами, которые начали менструировать до 13 лет, онкологический риск рака молочной железы снижен наполовину. У женщин с поздней менопаузой (54 года и более) онкологический риск увеличен в 4 раза по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступила до 47 лет.
Роды снижают риск развития рака молочной железы. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной у женщины, которая родила одного ребенка, онкологический риск снижен на 50%. Более того, с увеличением числа беременностей, завершившихся родами, риск развития рака молочной железы продолжает снижаться, и у женщины, родившей трех и более детей, риск на 65 % ниже, чем у нерожавших женщин.
Ранние роды также являются фактором, снижающим риск развития рака молочной железы. Так, у женщин, которые родили первого ребенка до 25 лет, онкологический риск на 35 % ниже, чем у женщин, у которых первые роды были после 35 лет.

Ионизирующая радиация, инсоляция. Ионизирующая радиация, обнаруживаемая в сфере обитания человека, складывается из естественного (природного) радиационного фона и ионизирующих источников, происхождение которых обусловлено деятельностью человека.
Радиационный (ионизирующий) природный фон слагается из действия трех типов источников ионизирующей радиации. Первый из них — это космические лучи, достигающие поверхности Земли, второй — излучение радиоактивных элементов, входящих в состав земной коры (почвы, горных пород, морской воды, в некоторых случаях почвенных вод).
Следствием присутствия радиоактивных элементов в горных породах является их наличие в строительных материалах и ионизирующее излучение каменными зданиями. Из горных пород, а также из получаемых из них строительных материалов медленно выделяется в том или ином количестве радиоактивный газ радон. Выделение его происходит и из конструктивных элементов каменных зданий. Эти обстоятельства обусловливают присутствие радона в морской воде и водах некоторых источников, а также в производственных и жилых помещениях.
Наконец, третий тип — это ионизирующее излучение радиоактивных нуклидов, входящих в состав организма людей (и животных). Интересно то, что каждый из этих трех типов источников ионизирующих излучений в настоящее время вносит приблизительно одинаковый вклад, в общий уровень естественного радиационного фона.
Полная радиационная нагрузка на человека в современном обществе, по существующим оценкам, определяется приблизительно на 2/3 действием естественного фона ионизирующего излучения и на 1/3 влиянием антропогенных его источников.
Среди последних наибольшую долю составляет использование ионизирующего излучения в медицине (диагностика и терапия). Радиационная нагрузка такого происхождения достигает примерно 30 % полной нагрузки на человека ионизирующего излучения от всех возможных источников. Радиационная нагрузка от других источников антропогенного происхождения, включая радиоактивные атмосферные осадки, профессиональные радиационные вредности и радиоактивные отходы, составляет лишь несколько процентов (около 2%) полной нагрузки, происходящей от всех источников.
По оценкам специалистов по радиационной гигиене, совокупным канцерогенным действием ионизирующего излучения обусловлено лишь около 1 — 10 % всех злокачественных опухолей у людей.

Анализ случаев лейкоза в Греции, начиная с 1980 г., показал, что частота заболеваний у детей в возрасте до 12 мес среди подвергшихся внутриутробному облучению вследствие выпадения радиоактивных осадков после аварии на Чернобыльской АЭС в 2,6 раза выше, чем у необлученных.
Воздействие малых доз радиации на щитовидную железу детей является причиной резкого увеличения частоты папиллярных форм рака щитовидной железы. При этом пик их возникновения наблюдается в 20 —25-летний период, после радиационного воздействия в дозах 10—60 сГр.
Вторым важным лучевым канцерогенным фактором окружающей человека среды является солнечная ультрафиолетовая радиация. На основании эпидемиологических исследований сделан вывод, что преобладающее большинство различных форм рака кожи, следует рассматривать как географическую патологию, связанную с длительным избыточным воздействием солнечных ультрафиолетовых лучей. Важное этиологическое значение солнечные ультрафиолетовые лучи имеют также для рака губы и злокачественной меланомы кожи.
Активацию протоонкогена вызывает ультрафиолетовое излучение с длиной волны 160 — 320 нм, которое поглощается ДНК с переходом ее оснований в возбужденное состояние. После этого ДНК может перестроить свою молекулярную структуру и перейти в новое стабильное состояние. Одновременно с трансформацией нормальных клеток в раковые, ультрафиолетовые кванты подавляют иммунную и репарационную системы организма.
Известно, что в результате антропогенных воздействий на стратосферу возможно уменьшение толщины ее озонового слоя, что ведет к усилению потока ультрафиолетовых лучей, достигающих сферы обитания человека. Между тем увеличение интенсивности ультрафиолетовой радиации Солнца на 1%, повышает частоту рака кожи на 2%.

Профессиональный рак. Профессиональную опухоль определяют как бластомогенную реакцию, возникшую в результате профессиональной деятельности человека при регулярном, обычно длительном, контакте с некоторыми экзогенными химическими и физическими агентами, действующими достаточно интенсивно.
По определению Комитета экспертов ВОЗ, профессиональный канцероген — это канцероген, который вызывает злокачественные опухоли у мужчин и женщин в результате их профессиональной деятельности.
Установление связи между появлением профессиональных заболеваний и вызывающими их канцерогенными факторами, осложняется латентным периодом опухолей, иногда очень длительным.
Например, первые профессиональные опухоли (ангиосаркомы печени), обусловленные действием мономера винилхлорида, были обнаружены более чем 40 лет спустя, после начала производственного применения этого вещества. Поэтому при выявлении профессиональных онкологических заболеваний важное значение приобретают установление профессионального маршрута заболевшего и ретроспективный анализ связи заболевания с профессией.
Влияние